DELAI DE PRISE EN CHARGE DE LA TORSION DU CORDON SPERMATIQUE AU CHU DE LIBREVILLE

Ndang Ngou Milama S¹, Mougougou A¹, Massande Mouyendi J¹, Nguema Asseko B²

1 : Service d’urologie du CHU de Libreville (Gabon)
2 : Service de Chirurgie Générale Hôpital d’Instruction des Armées d’Akanda (Gabon)
Auteur correspondant : Dr Ndang Ngou Milama Steevy, chirurgien urologue, CHU de Libreville, BP 4009
Libreville-Gabon, Email :nnmsteevy@gmail.com

BmoVol1645 182631

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Résumé

Introduction : La torsion du cordon spermatique (TCS) est une urgence urologique pour laquelle le délai de prise en charge avant 6 heures d’évolution, constitue le premier facteur pronostic fonctionnel du testicule. L’objectif de notre étude était d’analyser les délais de consultation et de prise en charge de la TCS au CHU de Libreville dans le but d’en réduire la morbidité.

Patients et Méthodes : il s’agit d’une étude rétrospective de Janvier 2014 à Décembre 2017. Cette étude était basée sur les dossiers cliniques des patients pour lesquels la TCS avait été confirmée après la scrototomie exploratrice. Les principaux critères étudiés étaient l’âge, les délais de consultation, les délais de prise en charge et la viabilité du testicule.

Résultats : durant l’étude 43 dossiers ont été retenus. L’âge moyen était de 18,2 ans (5 – 44 ans). L’âge médian était de 17 ans. Le délai moyen de consultation dans notre structure était de 33 heures (1 – 384 heures). Le délai moyen de prise en charge était de 3,2 heures. Les patients qui avaient un testicule viable avaient un meilleur de délai de consultation et de prise en charge que ceux qui avaient un testicule non viable.

Conclusion : les délais de consultation et de prise en charge de la TCS au CHU de Libreville demeurent élevés, aboutissant à un nombre élevé d’orchidectomies. Une sensibilisation des populations et des personnels de santé quant à cette urgence, aiderait à améliorer le pronostic de cette pathologie.

Mots clés : Torsion du cordon spermatique, scrotomie, orchidectomie, viabilité testicule.

Abstract

Introduction: The torsion of the spermatic cord (TSC) is an urological emergency for which the delay of management before 6 hours of evolution, constitutes the first functional prognostic factor of the testicle. The objective of our study was to analyze the consultation and management times of the TCS at the Libreville University Hospital in order to reduce its morbidity.

Patients and methods: This is a retrospective study from January 2014 to December 2017. This study was based on the clinical records of patients for whom the TSC had been confirmed after the exploratory scrototomy. The main criteria studied were age, consultation time, time of care and viability of the testis.

Results: During the study, 43 files were selected. The average age was 18.2 years (5 – 44 years). The median age was 17 years old. The average consultation time in our structure was 33 hours (1 – 384 hours). The average time taken to care was 3.2 hours. Patients who had a viable testicle had a better time to consultation and management than those who had an unsustainable testis.

Conclusion: the consultation and management of TCS at Libreville University Hospital remain high, resulting in a high number of orchiectomies. Awareness of the population and health staff about this emergency, would help improve the prognosis of this pathology.

Key words: torsion of the spermatic cord, scrotomy, orchidectomy and management delay, testicular viability.

Introduction

La torsion du cordon spermatique (TCS) est l’une des urgences chirurgicales les plus fréquentes chez l’adolescent. Son incidence est estimée à un cas pour 4000 hommes âgés de moins de 25 ans. La TCS est responsable de plus de 25% des douleurs scrotales aiguës en pédiatrie [1]. Sur le continent africain, l’ampleur de la TCS n’est pas connue. Selon Ekwere et al. [2] la torsion testiculaire serait la cause de l’infertilité masculine chez 1,8% de sa population d’étude. Le facteur temps demeure le principal élément pronostic. En effet, le délai entre le début de la symptomatologie et la prise en charge chirurgicale ne devrait pas excéder 6 heures. Ramachandra et al [3] ont démontré dans une analyse multi variée que plus de 90% des testicules étaient viables si le délai de prise en charge était inférieur à 6 heures. Le principal symptôme de la TCS est la douleur scrotale aiguë. L’examen clinique peut retrouver d’autres signes accompagnant cette douleur ; c’est le cas notamment de l’ascension et l’horizontalisation du testicule, l’abolition du reflexe crémastérien. Malgré le caractère intense de cette douleur, les délais de consultation et de prise en charge demeurent trop élevés d’après plusieurs études publiées en Afrique [4-6]. Il en résulte un taux élevé d’orchidectomies et d’atrophie testiculaire post orchidopexie. Ce taux d’atrophie testiculaire post orchidopexie varie selon les études de 25 à plus de 50% [7,8].

L’objectif de notre étude était d’analyser les délais de consultation et de prise en charge de la TCS dans le service d’urologie du Centre Hospitalier de Libreville (CHUL) dans le but d’améliorer le pronostic fonctionnel du testicule tordu.

Patients et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective sur une période de 4 ans, de Janvier 2014 à Décembre 2017 au centre hospitalier universitaire de Libreville (CHUL). Seuls les patients chez qui le diagnostic de TCS avait été confirmé au bloc opératoire, avaient été inclus. L’analyse des données s’est faite sur la base des dossiers cliniques des patients. Nous avons considéré le délai de consultation des patients comme étant le temps séparant le début de la symptomatologie de la TCS et l’arrivée au CHUL. De même, le délai de prise en charge était le temps qui séparait la suspicion du diagnostic de TCS fait au CHUL et la scrototomie exploratrice. Les paramètres étudiés portaient sur l’âge du patient, le coté atteint, le délai de consultation aux urgences, le délai de prise en charge chirurgicale, le nombre de tours de spires. L’orchidectomie était réalisée sur la base de l’aspect macroscopique du testicule. Elle était effectuée si le testicule était noirâtre ou violacé avec absence de recoloration du testicule enveloppé dans des compresses imbibées de sérum physiologique réchauffé après 15 minutes. Nous avons également calculé le risque de nécrose testiculaire après conservation du testicule concerné par la TCS selon les formules mathématiques de Howe et al. [7]. Ces 2 formules sont liées à la durée de la symptomatologie et au degré de la TCS. La première formule : 4+3x (x=durée de la symptomatologie en heures) et la seconde formule : 7+0,05y (y=degré de rotation du cordon spermatique). Les données recueillies ont été saisies et analysées avec le logiciel Epi Info 2000. Le test CHI-2 a été utilisé pour la comparaison des fréquences et le test de Student pour la comparaison des moyennes. Un résultat était statistiquement significatif pour une valeur de p<0,05.

Résultats

Sur la période de 2013 à 2017, nous avons répertorié 43 cas de torsion du cordon spermatique opérés au centre hospitalier universitaire de Libreville. L’âge moyen était de 18,2 ans ± 8,3 ans avec des extrêmes de 5 et 44 ans. L’âge médian était de 17 ans. Le nombre de patients ayant des testicules non viables était de 15 (34,9%) avec un âge moyen de 15,3±8,3 ans. Vingt hui patients (65,1%) avaient un testicule viable et un âge moyen de 19,7±8,1ans. La différence entre ces moyennes d’âge n’était pas significative (p=0,09). Le testicule droit était le plus touché (61,4%) par la TCS. Le délai moyen de consultation était de 33 heures avec des extrêmes d’une heure et de 384 heures. Seuls 53,5% des patients avaient consulté moins de 6 heures après le début de la TCS. Le délai moyen de consultation des patients avec un testicule viable était de 6,6 ± 5,3 heures avec des extrêmes d’une heure et de 48 heures pour une médiane de 4 heures. Le délai moyen de consultation chez les patients ayant un testicule non viable était de 84,1±55,4 heures avec des extrêmes de 6 et 384 heures pour une médiane de 30 heures (tableau I. La différence entre ces moyennes était significative (p=0,03).

Tableau I : Proportions de testicules viables et non viables en fonction du délai de consultation.

Le délai moyen de prise en charge chirurgicale était de 3,2 heures. Un seul patient avait été opéré moins d’une heure après son admission au CHUL. En per opératoire, le testicule semblait viable d’emblée ou après manoeuvre de recoloration chez 28 patients soit dans 65,1% des cas, permettant ainsi de réaliser une orchidopexie. L’orchidectomie avait été réalisé dans 15 cas soit 34,9%. Le nombre de tours de spire moyen de la TCS était de 1,7. Le délai moyen de prise en charge des sujets ayant des testicules non viables était de 3,9 heures ± 1,4 heure et celui des patients ayant des testicules viables était de 3,0 heures ± 1,3 heure. La différence entre ces moyennes est statistiquement significative (p=0,04) (tableau II).

Tableau II : Proportions de testicules viables et non viables en fonction du délai de prise en charge

Un patient dont le délai de prise en charge dépassait 7 heures avait une probabilité de 80% d’avoir un testicule non viable. La fixation du testicule controlatérale avait été réalisée dans le même temps opératoire dans 93,2% des cas. Selon la formule mathématique de Howe et al., la moyenne du risque de nécrose testiculaire en fonction du délai de prise en charge chez les patients dont le testicule était conservé était de 33,4% avec des extrêmes de 10% et 154%. Le nombre de tours de spires moyen des sujets ayant des testicules non viables était de 2,6±0,5 tours et celui des patients ayant des testicules viables était de 1,6±0,7tour. La différence entre ces moyennes est significative (p=0,001) (tableau III). Selon la formule mathématique de Howe et al., la moyenne du risque de nécrose testiculaire en fonction du nombre de tours de spires chez les patients dont le testicule était conservé était de 21,2% avec des extrêmes de 16% et 43 %.

Tableau III: Répartition de la viabilité du testicule en fonction du nombre de tours de spires

Discussion

La TCS présente deux pics de fréquence élevée, lors de la première année de vie et durant l’adolescence [8,10]. L’âge moyen des patients de notre étude était de 18,2 ans avec une médiane de 17 ans. Elle est conforme aux données de la littérature [4,10,11]. Le délai moyen de consultation était de 33 heures avec des extrêmes d’une heure et de 384 heures. Notre délai moyen de consultation est inférieur à ceux rapportés par Odzébé et al [5], et par Sarr et al [6] qui avaient retrouvé respectivement 71,4 et 102 heures. Par contre notre délai de consultation est supérieur à ceux rapportés par Zini et al [11] et Sauvat et al [9] qui étaient respectivement de 27,5 heures et 17 heures. Plusieurs facteurs expliquent ce retard de consultation, le manque de ressources financières, l’insuffisance de structures hospitalières spécialisées, le tabou lié à la pathologie sexuelle. Le retard de diagnostic est dû à la non spécificité des signes cliniques de la TCS mais aussi au fait que dans la majorité des cas, le personnel de première ligne (médecin généraliste, étudiant de médecine en fin de formation ou infirmier) qui reçoit ces patients atteints de TCS, n’est pas assez imprégné de cette urgence. Ce personnel de première ligne demande souvent des examens para cliniques telle qu’une échographie ou une écho Doppler des bourses dont les délais d’attente des résultats sont responsables du retard de la prise en charge. Certes l’écho-doppler des bourses aide au diagnostic de TCS mais il ne doit en aucun cas retarder sa prise en charge. Mangwiro [12] avait décrit la perte de testicules comme étant directement liée au retard de la chirurgie et aux schémas d’orientation des agents de santé. Plusieurs auteurs ont proposé des outils cliniques pour faciliter le diagnostic de TCS comme Barbosa et al [13] qui ont créé un score clinique prédictif de l’utilité de réaliser une écho Doppler des bourses ou de réaliser d’emblée une orchidectomie. Ce score, le testicular workup for ischemia et testicular torsion (TWIST) est basé sur cinq critères cliniques qui sont, l’oedème testiculaire (quoté 2), la douleur testiculaire (quoté 2), l’abolition du réflexe crémastérien (quoté 1), la présence de nausées et/ou vomissements (quoté 1) et l’ascension du testicule (quoté 1). Ce score varie de 1 à 7 et les patients sont classés en faible (0-2), intermédiaire (3-4) et haut (5-7) risque d’avoir une TCS. Pour ces auteurs, les patients en risque intermédiaire pourraient bénéficier d’une écho doppler des bourses pour étayer le diagnostic de TCS, quant aux patients à haut risque, ils doivent d’emblée subir une scrototomie exploratrice. Une validation de ce score a ensuite été réalisée par Sheth et al [14] qui en plus des éléments précédemment cités ajoutent un score de Tanner dans leur score final. Un algorithme a été réalisé avec une valeur prédictive négative de 100% et une valeur prédictive positive de 93.5%. L’insuffisance des renseignements cliniques recueillis dans les dossiers des patients ne nous a pas permis d’évaluer le TWIST. Dans une étude multicentrique Baruga et al [15] ont préconisé d’utiliser l’âge comme critère de diagnostic de la TCS dans les pays à faible ressource, afin d’en faciliter la prise en charge. Pour ces auteurs une grosse bourse aiguë chez un patient de moins de 20 ans devrait être prise en charge comme étant une TCS. La prise en compte de cette notion d’âge nous aurait certainement permis de réduire le nombre d’orchidectomies car la moyenne d’âge des patients l’ayant subis était de 15,8 ans. Nous avons noté une différence significative dans les délais moyens de consultation dans notre structure, entre les patients avec un testicule viable (6,6 heures) et ceux avec un testicule non viable (84 heures). Etant une structure hospitalière tertiaire, de nombreux patients revenaient de structures périphériques. Plusieurs patients venaient dans notre structure car ils n’avaient pas trouvé satisfaction lors de leur précédente consultation. Ainsi le retard de consultation dans notre structure où le diagnostic de TCS était posé résultait d’un retard diagnostic car celui-ci n’avait pas été posé dans les précédentes structures où avaient consulté ces patients. Cette différence pourrait principalement s’expliquer par le retard de suspicion du diagnostic de la TCS par le personnel consultant de première ligne. Le délai moyen de prise en charge dans notre étude était de 3,2 heures, trois fois supérieur à celui de Sarr et al [6] qui était d’une heure. De plus il existait une différence significative entre les patients avec testicule viable (3 heures) et ceux avec un testicule non viable (3,9 heures) (tableau II). Avec un délai moyen de consultation de 84h chez les patients avec un testicule non viable, ceux-ci n’étaient plus considérés comme des urgences absolues. Cependant ces délais de prise en charge sont trop importants dans la TCS où le principal facteur pronostic est le temps. Ces délais de la chirurgie aggravent le pronostic fonctionnel du testicule. La principale raison de ce retard à la chirurgie était liée au nombre insuffisant en personnels anesthésistes et infirmiers. A cela s’ajoutait parfois le manque de matériels consommables au bloc opératoire obligeant les accompagnants des malades à les acheter en pharmacie avant de pouvoir débuter l’intervention chirurgicale. Malgré ces insuffisances, le taux d’orchidectomie dans notre étude (34,9%) est inférieur à ceux retrouvés par Sarr et al [6] et Odzébé et al [5] qui étaient respectivement de 52 et 44,7%. Toutefois, notre taux est nettement plus élevé que ceux retrouvés par Zini et al [11], Hodonou et al [16] et Bah et al (4) avec respectivement 15, 18 et 18,5%. Nous avons mis en évidence une différence significative du nombre de tours de spires entre les patients avec un testicule viable et ceux avec un testicule non viable. Le nombre moyen de tour de spires était de 1,6 chez les patients avec un testicule viable et de 2,6 chez ceux avec un testicule non viable. Filho et al [17] ont également observé que les patients avec un testicule non viable présentaient un nombre de tours de spire plus important que ceux qui avaient un testicule viable. Howe et al [7] ont développé 2 formules mathématiques qui permettent de prédire en pourcentage le risque d’atrophie ou de nécrose du testicule concerné par la torsion. Ces 2 formules sont un outil pour le chirurgien et la famille quant à la décision de pratiquer ou non une orchidectomie. Selon ces formules, nos patients dont le testicule avait été conservé présentaient un risque moyen de nécrose de 33,4% et 21,2%. Au vue de ces valeurs, cette option de conserver le testicule nous semble raisonnable Cependant seules les données du suivi post opératoire nous permettraient de confirmer la pertinence de cette attitude conservatrice car plusieurs auteurs ont constaté une atrophie testiculaire après orchidopexie. Pour Howe et al [7] 25% de leurs patients avaient présenté une atrophie testiculaire au cours du suivi évolutif. Quant à Lian et al [8] 54% de leurs patients avaient développé une atrophie testiculaire avec une médiane d’apparition de 18 mois. Ces derniers auteurs recommandent de suivre ces patients pendant un an minimum après l’orchidopexie.

Conclusion

Les longs délais de consultation et de prise en charge dans notre contexte sont responsables d’un taux élevé d’orchidectomies. Cette prise en charge tardive est due entre autre au manque de ressource financière des patients et à l’insuffisance en personnel qualifié. Une meilleure sensibilisation des populations et des agents de santé à cette urgence permettrait d’améliorer les délais de prise en charge, diminuant ainsi le taux d’orchidectomie.

Conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

Contribution des auteurs

Dr Ndang Ngou Milama Steevy : auteur principal/recherche biliographique. Dr Mougougou Adrien : coauteur. Dr Massande Mouyendi Jean : encadrement scientifique. Dr Nguema Asseko : lecture/correction.

Références