MORBIDITE ET MORTALITE PEDIATRIQUES EN UNITE DE SOINS INTENSIFS (USI) DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE LIBREVILLE: ETUDE RETROSPECTIVE SUR 4 ANS

Essola L¹, Mpira S¹, Minko J², Soami V¹, Ngomas JF¹, Sima Zué A¹

1: Unité de Soins Intensifs, Centre Hospitalier Universitaire de Libreville
2: Service de Pédiatrie, de Néonatologie et de Réanimation Néonatale, Centre Hospitalier Universitaire de Libreville

Auteur correspondant: Essola Laurence; B.P: 7919, Libreville/Gabon; e-mail : laurenceessola@yahoo.fr

BmoVol1746 192935

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Résumé

Objectif: les affections médicales graves ou des interventions chirurgicales majeures chez les enfants peuvent nécessiter des admissions en réanimations. Le but de ce travail était d’évaluer la morbidité et la mortalité pédiatriques en unité de soins intensifs
Matériels et méthode: il s’agissait d’une étude rétrospective, descriptive et analytique réalisée sur 4 ans de janvier 2012 à décembre 2015. Etaient inclus les enfants de 1 mois à 16 ans ayant une durée d’hospitalisation supérieure ou égale à 24 heures. Les variables étudiées étaient les données sociodémographiques, cliniques, paracliniques et évolutives.
Résultats: durant la période d’étude, 229 enfants ont été admis en USI, soit 16,1% des admissions. 218 enfants (15,4%) ont répondu aux critères d’inclusion. La population féminine représentait 52,1% de l’effectif. L’âge moyen était de 90,6±68,1 mois. 13 patients (5,9%) étaient homozygotes SS et polytransfusés. Les motifs d’admission étaient l’altération de l’état de conscience associée ou non à une fièvre, la surveillance postopératoire et la détresse respiratoire aiguë dans 25,6%, 23,7% et 17,8% des cas respectivement. Les principales pathologies retenues étaient le paludisme grave (10,1%), les bronchopneumopathies (9,2%) et les méningites et méningoencéphalites (7,8%). Les pathologies maternelles graves représentaient 13,7% des admissions. La durée moyenne du séjour était de 5,2 jours avec des extrêmes de 1 jour et 46 jours. La mortalité était de 27,5%. Les facteurs de mauvais pronostic étaient la ventilation mécanique (p=0,00), les méningites et les méningo-encéphalites.
Conclusion: Les pathologies infectieuses constituent les principales causes d’admission en USI des patients d’âge pédiatrique. La connaissance d’informations pertinentes sur les principales causes de référence et de décès devrait permettre une meilleure orientation des stratégies de prévention et de prise en charge de ces patients dans notre unité.

Mots-clés: Enfant, Paludisme grave, Bronchopneumopathies, Mortalité, USI

Summary

Objectives: severe medical affections or major surgical interventions in children may necessitate admission in pediatric intensive care unit. The aim of this work was to evaluate the pediatric mortality and morbidity in the Intensive Care Unit.
Material and methods: This was a retrospective, descriptive and analytical study done over 4 years, from January 2012 to December 2015. Included were children from one month to 16 years who were hospitalized for 24 hours or more. Studied variables included social and demographic data, clinical, Para clinical, and prognostic data.
Results: during the studied period, 229 children were admitted to the ICU that is 16.1% of admissions. 218 children (15.4%) fitted our criteria for inclusion. Female population presented 52.1% of total. Mean age of patients was 90.6 ± 68.1 months.13 patients (5.9%) were homozygotes SS and had multiple transfusions. Motives for admission included post-operative care, altered consciousness with fever or without and severe respiratory distress in 25.6%, 23.7%, and 17.8% of cases respectively. Main pathologies recorded were severe malaria (10.1%), bronchopneumopathies (7.8%) and meningitis and meningo-encephalitis (7.8%). Severe maternal pathologies represented 13.7% of admissions. The mean duration of hospitalization was 5.2 days with extremes of 1 and 46 days. Mortality was 27.5%. Factors for bad prognosis were mechanical ventilation (p=0.00), meningitis and meningo-encephalitis.
Conclusion: The infectious pathologies form the main causes of admission of pediatric patients to the ICU. The knowledge of the main causes of referral and of deaths should allow us a better orientation of preventive strategies and a better management of our patients in our ICU.

Keywords: Child, Severe malaria, bronchopneumopathies, mortality, ICU

Introduction

Les services de réanimation pédiatrique ont pour objet la prise en charge de patients non adultes présentant une pathologie susceptible de mettre en jeu le pronostic vital. Cette situation peut se rencontrer au cours d’affections médicales graves mais aussi après un accident ou un acte intervenetionnel majeur. Dans une étude réalisée en 2011, Embu et al rapportent que 22,1% des patients admis dans une unité de réanimation polyvalente au Nigéria sont des enfants et que 51,7% le sont dans le postopératoire immédiat [1]. Selon un rapport de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), quelques 11 millions d’enfants meurent chaque année avant l’âge de 5 ans et la plupart de ces décès surviennent en Afrique Sub-saharienne et en Asie du Sud-Est [2]. En dépit des progrès accomplis ces dernières années, très peu de changements ont été observés dans notre région où le taux de mortalité infantile demeure supérieur à 20‰. En 2013, il était de 6 ,2‰ a ux E tats-Unis, d e 3 ,3‰ e n F rance, de 21,8‰ en Algérie et de 47‰ au Gabon [3]. Dans la littérature, la majorité de ces décès sont causés par les pneumonies (18%), la diarrhée (11%), les complications des naissances prématurées (14%) et le paludisme (7%) [4].
Au Gabon, avec la fermeture de l’Hôpital Pédiatrique d’Owendo, qui était une structure dotée d’un environnement pédiatrique spécialisé, l’Unité de Soins Intensifs ( USI) du C HUL, hôpital à vocation adulte reste la seule unité de référence des enfants présentant des défaillances aiguës mettant ou susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital. C’est dans le but de mieux comprendre la morbidité et la mortalité pédiatriques admis en USI que cette étude a été initiée en vue d’une meilleure orientation des stratégies de prise en charge.

Matériels et méthode

Il s’agissait d’une étude rétrospective et descriptive sur une période de 4 ans allant du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2015. Etaient inclus, les patients d’âge pédiatrique hospitalisés pour plus de 24 heures et dont les dossiers étaient exploitables. Les variables étudiées étaient l’âge, le sexe, les antécédents, le motif d’admission, les données cliniques, paracliniques, les diagnostics retenus, la durée de séjour et l’évolution. Les registres d’hospitalisation, les dossiers médicaux et les fiches de traitement ont constitué la base de saisies de données sur Excel 2013. L’analyse statistique s’est faite avec le logiciel Epi Info version 3.5.2.1 et les résultats étaient exprimés en mois, années, pourcentage et en unité internationales. Le test de Chi-2 était utilisé pour la comparaison des proportions. Le seuil de significativité était 5% (p<0,05).

Résultats

Durant cette période, 229 sur 1421 patients admis en USI étaient d’âge pédiatrique (16,1%). Parmi eux, 218 patients (15,3%) répondaient aux critères d’inclusion. La population étudiée concernait 114 filles (52,3%) et de 104 garçons (47,7%), soit un sex ratio de 0,9. L’âge moyen était de 90,6±68,2 mois avec des extrêmes de 1 mois et de 16 ans (tableau I).

Tableau I: Caractéristiques socio-épidémiologiques des patients

Les principaux motifs d’admission étaient les troubles neurologiques (28,3%), la surveillance postopératoire (23,7%) et la détresse respiratoire aiguë grave (17,8%) (tableau II). Les pathologies infectieuses et parasitaires (16%) étaient les principales pathologies en cause suivies des pathologies traumatologiques et accidentelles (11,5%). Les pathologies ont été résumés dans la figure 1, en fonction des tranches d’âge des enfants.

Tableau II: principaux motifs d’admission

Figure 1: répartition des pathologies en fonction des tranches d’âge

Vingt-trois patients (10,5%) étaient admis pour des pathologies neurologiques. Dans ce cas, les méningites/méningo-encéphalites étaient au premier plan. Une ponction lombaire était réalisée chez 12 enfants (5,5%). La formule était à 100% de lymphocytes chez 4 patients (1,8%). Streptoccoccus pneumoniæ était retrouvé chez 6 enfants (2,7%) et Staphylococcus saprophyticus chez un enfant (0,5%). Les cultures étaient stériles chez 1 enfant (0,5%). Le diagnostic d’accident vasculaire cérébral ischémique était retenu chez un patient drépanocytaire homozygote SS (tableau III).

Tableau III: répartition des patients en fonction des pathologies

*splénectomie, hernie inguinale étranglée, péritonite, thoracotomie,…
** EDM non étiquetée, péricardite, Crise vaso-occlusive,…

La durée moyenne d’hospitalisation était de 5,3 jours avec des extrêmes de 1 jour et 46 jours. Sur les 60 décès observés (27,5%), 13 (5,9%) survenaient chez des patients admis pour des pathologies neurologiques, 12 (5,5%) pour pathologies infectieuses et 10 (4,5%) pour les pathologies traumatiques et accidentelles (tableaux IV). Les taux de mortalité les plus élevés étaient retrouvés dans les tranches d’âge de 1 an à moins de 5 ans et de 10 ans à 16 ans (tableau V).

Tableau IV: répartition des patients en fonction des pathologies responsables de décès

Tableau V: Taux de mortalité selon les tranches d’âge

Quarante-sept décès (78,4%) survenaient au cours des 6 premiers jours d’hospitalisation. 11 décès (18, 3%) étaient observés entre 7 et 15 jours. Deux patients (3,3%) sont décédés à J19 et J27 d’hospitalisation. Soixante-cinq pourcent des patients décédés avaient bénéficié d’une ventilation mécanique assistée (p=0,00), soit 60,9% des enfants mis sous support ventilatoire.

Discussion

La prévalence des patients d’âge pédiatrique admis en USI est élevée, elle est de l’ordre de 15,3%. Ce taux est de loin inférieur à celui d’Embu et al qui est de 22,1% [1]. Cette différence s’expliquerait par le fait que ce dernier avait inclus des patients âgés de moins d’un mois. Toutefois, ces chiffres témoignent de l’importance des pathologies nécessitant une prise en charge en USI dans nos régions. L’âge moyen de nos patients est supérieur à celui d’Embu et al au Nigéria [1] et de Assé et al en Côte d’Ivoire [5] qui retrouvent 4,9±2,5 ans et 53,7 mois respectivement. Dans leur série, Embu et al ont inclus les enfants de moins de 1 an [1], Assé et al se sont intéressés aux comas non traumatiques de l’enfant qui sont l’apanage des plus jeunes [5]. Pour Fairfield, 50% des enfants adressés dans ces unités de soins sont âgés de moins de 2 ans [6]. La prédominance est féminine dans notre étude, contrairement aux données de la littérature [1, 5, 7]. Cette prédominance pourrait être due au fait que la population gabonaise est majoritairement féminine.

Le paludisme grave (10,1%) constitue la principale pathologie cause d’admission et se présente majoritairement sous forme neurologique (6,4%). Ce résultat est comparable aux données de la littérature africaine [5, 8, 9]. Les bronchopneumopathies sont au second plan, suivies des méningites et méningoencéphalites. Contrairement à nos données, les pathologies respiratoires constituent la première cause d’admission d’origine médicale pour El Halal et al au Brésil [7], Bekhit et al en Egypte [10]. Dans une autre étude réalisée par Sharma et al en Inde [11], les principales pathologies sont l’encéphalite virale et la méningite bactérienne. Pour Coulibaly au Mali, la méningite représente la sixième cause d’hospitalisation et les germes les plus fréquemment rencontrés sont Streptococcus pneumoniae (16,2%), Haemophilus influenzae (12,9%) et Staphylococcus aureus (8,1%) [12]. Des cas de tétanos sont également retrouvés comme dans l’étude d’Embu et al au Nigéria [1]. Le tétanos s’observe surtout chez les enfants âgés de plus de 10 ans. Ce résultat trouve son explication dans le fait que les enfants sont vaccinés dans les premières années de vie et au-delà de cet âge les rappels ne sont pas souvent réalisés. Une intensification des campagnes de vaccination serait nécessaire pour éradiquer cette maladie. Contrairement à nos données et à celles de la littérature africaine au Sud du Sahara, les infections de l’enfant à l’origine d’un sepsis grave dans les pays industrialisés, sont par ordre décroissant les infections respiratoires (37%), les bactériémies primitives (25%), puis les infections génitourinaires, abdominales, des tissus mous, du système nerveux central et enfin les endocardites [13]. Les principaux germes en cause sont les staphylocoques, les streptocoques, les pseudomonas et les méningocoques [13]. Une étude multicentrique concernant les pays de la sous-région serait primordiale pour mieux cerner l’épidémiologie de ces affections. Les pathologies traumatiques et accidentelles sont dominées par les traumatismes crâniens graves dus aux accidents de la voie publique (AVP) comme dans la série de Mendy et al [14].
23,8% des patients sont admis dans le postopératoire immédiat. Ce nombre élevé s’explique par le fait que l’USI du CHUL a une vocation de réanimation polyvalente. Pour Embu et al, les patients admis en post opératoire immédiat (51,7%) représentent la première cause d’admission du fait de la grande fréquence des pathologies chirurgicales néonatales dans sa série [1]. Concernant les pathologies selon les tranches d’âge, les infections neuroméningées représentent les principales causes d’admission chez les moins de 10 ans. Cette prédominance de l’infection neuro-méningée est confirmée par d’autres auteurs dans la littérature [15,16]. Les traumatismes crâniens post AVP sont surtout observés chez les enfants ayant un âge compris entre 1 an et moins de 5 ans et de 5 ans à moins de 10 ans. Pour Ducrocp et al, les enfants de moins de 8 ans et de moins de 2 ans représentent dans un trauma center pédiatrique respectivement 50% et 20% des cas [17]. Les pathologies maternelles graves sont retrouvées chez les filles de 12 à 16 ans. Embu et al, retrouvent également des cas de pathologies maternelles graves chez les filles de 14-15 ans [1]. Ce résultat témoigne de la nécessité d’intensifier les campagnes de sensibilisation auprès des jeunes filles sur les rapports sexuels et les grossesses précoces. Des complications post-anesthésiques sont observées comme dans l’étude d’Embu et al [1]. L’incidence des arrêts cardiaques est d’autant plus importante que l’enfant est plus jeune. Le nourrisson avant un an est plus exposé aux risques d’arrêt cardiaque [18]. Et selon Morray et al, 37% des arrêts cardiaques sont en rapport avec un agent anesthésique [18]. Dans notre étude, les accidents étaient survenus chez des patients d e 6 mois, 3 a ns, 1 0 a ns e t 1 5 a ns respectivement.
La mortalité est élevée (27,5%) et les infections graves telles que les méningites, le tétanos, les sepsis post-abortum sont greffées d’une forte létalité. La mortalité due aux traumatismes crâniens graves dans notre étude et dans les séries africaines [14, 19] est de loin supérieure à celle observée dans les pays développés [17, 20]. Dans ces régions, les traumatismes crâniens graves demeurent la première cause de mortalité et de handicap chez les enfants de plus d’un an. L’hypoxie et surtout l’hypotension artérielle dans les 6 premières heures, l’hyperglycémie, les troubles de la coagulation, l’acide lactique et l’âge inférieur à 2 ans sont de facteurs déterminants [21, 22]. La prise en charge des traumatismes crâniens graves doit être optimale dans les premières 24 heures après l’accident, pour donner les meilleures chances de survie. D’où la nécessité de mettre en place un trauma center dans notre pays.

Conclusion

Cette étude a permis de montrer que les pathologies infectieuses et parasitaires, les traumatismes crâniens graves et les pathologies maternelles graves constituent les principales causes d’admission en USI des patients d’âge pédiatrique. La mortalité est élevée et concerne surtout les enfants entre 1an et moins de 5 ans, tranche d’âge la plus vulnérable. Les principales causes de décès sont dominées par les pathologies infectieuses suivies des pathologies traumatiques et accidentelles. La construction d’un centre Mère-Enfant à Libreville, vise à améliorer la prise en charge de ces patients. Cette amélioration passe d’abord par la formation de médecins réanimateurs pédiatriques et de personnel paramédical dédiés à la gestion de ces patients.

Références