ACCOUCHEMENT SUR UTERUS UNI CICATRICIEL EN 2018 A LIBREVILLE : ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, CLINIQUES ET ISSUE DE LA GROSSESSE

Minkobame U1, Assoumou Obiang P1, Bang Ntamack JA1, Ntsame Mezui E1, Sima Ole B3, Mayi Tsonga S2, Meye JF1
1 Service de Gynécologie Centre Hospitalier Universitaire Mère Enfant à Libreville
2 Service de Gynécologie de L’Hôpital des Instructions des Armées d’Akanda à Libreville
3 Service de Gynécologie du Centre Hospitalier Universitaire d’Owendo à Libreville

Auteur correspondant : Dr Ulysse MINKOBAME, Service de Gynécologie et Obstétrique du Centre Hospitalier
Universitaire Mère Enfant Fondation Jeanne Ebori ; BP 212 Libreville, Gabon; Tel : +241 077284537. Mail : minulpas0703@gmail.com

Résumé

Introduction : L’inflation des césariennes dans le monde a fait augmenter le taux d’utérus cicatriciel posant un problème pronostic pour les grossesses suivantes.

Objectif : Décrire la voie prépondérante d’accouchement sur utérus cicatriciel au Centre Hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL).

Patientes et méthodes : Il s’agit d’une étude observationnelle et descriptive qui s’est déroulée dans la maternité du CHUL du 01 Janvier 2016 au 30 Juin 2017. Les patientes présentant un utérus uni cicatriciel à terme dans le cadre de la parturition ont été incluses. Après leur admission en salle d’accouchement, un examen clinique a été réalisé et la voie d’accouchement décidée. Les paramètres étudiés ont été dépouillés manuellement, saisis et analysés à l’aide du logiciel Sphinx Plus² 4.0.

Résultats : Le taux d’utérus uni cicatriciel était de 2,6%. L’âge moyen des patientes était de 29,01 ans ±1,21ans. Parmi ces patientes, 144 (46,5%) étaient sans profession, 161 (51,6%) vivaient en concubinage et 126 (40,6%) étaient paucipares. L’antécédent de césarienne liée à l’HTA et ses complications était retrouvé chez 97 (31,3%) gestantes. L’épreuve utérine a été proposée chez 235 (75,8%) patientes avec une réussite chez 223(94,6%) patientes. Nous avons enregistré 11 cas d’échec à l’épreuve utérine : 10 césariennes et 1 rupture utérine. Nous avons eu 6 morts nés (0.51décès /1000 naissances vivantes).

Conclusion : La prise en charge de l’utérus uni cicatriciel n’est pas codifiée. La bonne pratique de l’épreuve utérine a permis l’accouchement par voie basse.

Mots clés : Utérus uni cicatriciel, épreuve utérine, césarienne, pronostic materno-foetal.

Abstract
Introduction: Inflation of caesarean sections around the world has increased the rate of scarring of the uterus posing a prognostic problem for subsequent pregnancies.

Objective: To describe the predominant route of childbirth in a scarred uterus at the Center Hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL).

Patients and methods: This is an observational and descriptive study which took place in the maternity hospital of the CHUL from January 01, 2016 to June 30, 2017. The patients presenting a united cicatricial uterus at term during parturition have been included. After their admission to the delivery room, a clinical examination was performed and the route of delivery decided. The parameters studied were analyzed manually, entered and analyzed using the Sphinx Plus² 4.0 software.

Results: The rate of uni-scarred uterus was 2.6%. The mean age of the patients was 29.01 years ± 1.21 years. Among these patients, 144 (46.5%) were unemployed, 161 (51.6%) were cohabiting and 126 (40.6%) were pauciparous. A history of hypertension-related caesarean section and its complications was found in 97 (31.3%) pregnant women. Uterine testing was offered in 235 (75.8%) patients with success in 223 (94.6%) patients. We recorded 11 cases of uterine test failure: 10 cesarean sections and 1 uterine rupture. We had 6 stillborns (0.51 deaths / 1000 live births).

Conclusion: The management of the uni cicatricial uterus is not codified. The good practice of the uterine test made it possible to deliver vaginally.

Keywords: Uni-scarred uterus, uterine test, cesarean section, maternal-fetal prognosis.

 

Introduction

Le dogme de Racinet selon lequel : « césarienne un jour, césarienne toujours » datant de 1984 [1] a scellé le sort de l’avenir obstétrical de plusieurs femmes. Le taux de césarienne augmente à travers le monde, avec comme conséquence une fréquence en croissance des utérus cicatriciels [2] De nos jours, la voie d’accouchement sur un utérus porteur d’une cicatrice est sujette à controverse. Certains auteurs ont tendance à privilégier la césarienne comme voie d’accouchement d’emblée sur un utérus cicatriciel [2], d’autres préconisent un accouchement par voie basse lorsque les conditions le permettent [3]. Au Gabon, aucune attitude n’est prépondérante sur une autre. Le but de cette étude est de décrire la voie d’accouchement sur les patientes porteuses d’un utérus uni cicatriciel.

 

Patientes et méthodes

Il s’agit d’une étude observationnelle, transversale, descriptive et rétrospective qui a été conduite dans la maternité du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville du 01 Janvier 2016 au 30 Juin 2017. Ont été incluses, toutes les patientes à terme porteuses d’un utérus uni-cicatriciel dans le cadre de la parturition. Les patientes qui ont une cicatrice utérine, bénéficient d’un examen clinique et une décision obstétricale est prise pour réaliser ou pas une épreuve utérine. L’épreuve utérine est définie comme une tentative d’accouchement par voie basse chez une patiente ayant subi une césarienne antérieure.
Ainsi pour les patientes répondant à nos critères de sélection, les paramètres étudiés étaient : données sociodémographiques, déroulement du travail, mode d’accouchement, les résultats de l’épreuve utérine liée au déroulement du travail, le mode d’accouchement, état du nouveau-né. Les données tirées des registres d’accouchements, des protocoles opératoires et des partographes ont été dépouillés manuellement, saisies et analysées à l’aide du logiciel Sphinx.

 

Résultats

En 18 mois, nous avons colligés 310 dossiers de patientes porteuse d’un utérus uni cicatriciel sur 11661 accouchements, soit une prévalence de 2,6%. L’âge moyen des patientes était de 29,0±2,2 ans (extrêmes : 14 et 44 ans). Parmi ces patientes, 144 (46,5%) étaient sans profession, 161(51,6%) vivaient en concubinage et 126 (40,6%) étaient paucipares. La parité moyenne était de 2,5±1,7 (extrêmes : 1 et 9 pares) et 292 (94.8%) parturientes avait réalisé au moins 4 visites prénatales. Un antécédent d’accouchement par voie basse a été retrouvé chez 195 (62,6%) patientes et 32,9% d’entre elles avaient un espace inter génésique entre 2 et 4 ans (tableau I).

 

Tableau I : Caractéristiques épidémiologiques et cliniques

Comme l’indique le tableau II, 91 (31,3%) gestantes ont eu une césarienne antérieure pour hypertension artérielle et ses complications suivies de 55 (17,7%) pour bassin rétréci. Sur les 310 patientes reçues, 267 (86,1%) étaient en travail et 43 (13,8%) étaient programmées pour une césarienne. Après examen, parmi les 267 patientes arrivées en travail, 235 (75.8%) ont eu une épreuve utérine et 34(10,9%) une césarienne itérative. Au terme de l’épreuve utérine, 223 (94,6%) parturientes ont accouché par voie basse. Nous avons eu 10 (3,2%) cas d’échec à l’épreuve utérine convertis en césariennes d’urgence et 1(0,3%) rupture utérine (tableau III). Au total sur les 310 patientes reçues, 223 (71,9%) ont accouché par voie basse et 87 (28,1%) par césarienne.

 

Tableau II : Indications de la césarienne antérieure

 

Tableau III : Répartition des patientes en fonction du type de la césarienne actuelle

 

Tableau IV : Répartition des patientes en fonction de l’indication de césarienne et de la voie d’accouchement

 

Sur les 55 césariennes antérieures indiquées devant un bassin rétréci, 25(45.25%) ont eu un accouchement par voie basse pour la grossesse actuelle (tableau IV). Nous avons eu 6 morts foetales pour un taux de mortalité néonatale de 0.51 décès/ 1000 naissances vivantes dont 1 suite à la rupture utérine.

 

Discussion

Prévalence des utérus cicatriciels

La prévalence des cicatrices de césariennes a évoluédans notre environnement. Notre étude a mis en évidence un taux d’utérus unicicatriciel de 2,6% tandis qu’en 1990 Picaud et al relevaient un taux d’à peine 2,3% [4]. D’autres séries africaines plus récentes [5,6] ont rapporté des taux sensiblement identiques au notre. En revanche, Sima et al [7] trouvaient une fréquence de 14,2% pour des utérus porteurs de plusieurs cicatrices, tout comme Myles [8] aux Etats Unis qui en relevait 13,6% et Wen SW [9] au canada qui en objectivait 9.8% des cas. Notre taux semble être faible du fait de notre population d’étude qui était les utérus porteurs d’une cicatrice utérine. Les taux élevés de césarienne dans les pays développés et le respect des normes édictées par l’OMS dans le but de maitriser cette inflation explique les taux rencontrés en Europe, en Amérique du Nord et dans nos Régions.

Caractéristiques épidémiologiques et cliniques

L’âge moyen de nos patientes était de 29,0±2,2 ans. Il est proche de celui rapporté par plusieurs auteurs [10-13]. La parité moyenne était de 2,57±1,79, chiffre qui correspond aux études menées à Tours [12] et à Dakar [14]. Nos populations présentent des similitudes concernant l’âge et la parité. En effet, il s’agit dans toutes ces études de paucipares âgées d’environ 30 ans, ce qui constitue la tranche de la population la plus sexuellement active.
Notre série rapporte que 32,9% les parturientes présentaient, en valeur absolue, un espace intergénésique compris entre 24 et 48 mois. Ce résultat est similaire à celui de El Hilali [5] qui rapportait un délai de 24 mois. Par contre Coulibaly [15] et Ouattara [6] ont relevé des délais plus courts. De nos jours, une tentative de voie basse sur utérus cicatriciel peut être autorisée, en dehors de toute contre-indication, pour un espace inter-génésique d’au moins 6 mois [16]. Dans notre contexte, subir une césarienne occasionne la peur de retomber enceinte systématiquement. Aussi, les patientes sont sensibilisées d’observer un délai avant de retomber enceinte après une césarienne. Toutes ces raisons expliquent le respect minimum de 24 mois retrouvé. L’hypertension artérielle et ses complications restent la première indication de la césarienne antérieure. Ceci contraste avec les données de la littérature qui relèvent des rétrécissements pelviens à Kinshasa avec 30% [17] et à Marrakech [5] ou une disproportion foeto-pelvienne [7].L’hypertension artérielle était reléguée au deuxième rang des indications de césarienne. Cette différence d’indication de la césarienne antérieure est sans doute liée à la survenue de la première césarienne dans un contexte de primiparité. La primiparité qui constitue l’un des facteurs de risque de l’hypertension artérielle et ses complications pendant la grossesse [7].

L’issue des accouchements

– Tentative de voie basse après césarienne (TVBAC)= Epreuve utérine
Dans notre série, l’épreuve utérine a été autorisée chez 75,8% des patientes. Elle a connu un succès chez 94,6% des patientes. Ce taux de réussite était aussi retrouvé chez Cisse [10] à Dakar et Hibbard [18] aux USA qui retrouvaient respectivement 85% et 93%. En revanche, des taux inférieurs étaient retrouvés dans les travaux réalisés par Tidjani [19] à Niamey et Cosson [20] à Lille. Il faut noter que dans ces travaux, la proportion des ruptures utérines était importante.
Ces taux s’expliquent par le fait que certaines patientes arrivaient déjà en travail, donc avaient débuté une « épreuve utérine spontanée », ce qui augmente la proportion de césarienne faites en urgence et de réussite à l’épreuve utérine. De même, la décision de TVBAC était rendue facile par la présence dans la salle d’accouchement d’un obstétricien et de son équipe qui facilitaient l’examen des parturientes et la prise de décision obstétricale.

– Accouchement par césarienne
Dans les pays industrialisés, nous observons une bonne codification de la prise ne charge de l’utérus cicatriciel, d’où la tendance à la césarienne programmée après césarienne (CPAC). Dans la majorité de ces pays, l’attitude actuelle est la césarienne programmée à l’instar des Etats-Unis ou de la France [21]. Ainsi seule la cicatrice utérine est
l’indication de la césarienne. Ce constat est le même dans le Maghreb [22, 23].
Dans notre série, sur 87 césariennes réalisées, 44 (50,1%) étaient faites dans un contexte d’urgence (soit arrivées en travail et la décision de césarienne a été prise de suite après examen, ou alors césarienne après échec à l’épreuve utérine). C’est le même constat qui est fait dans les pays d’Afrique subsaharienne, où il ressort une forte prévalence de césarienne d’urgence [14,15,19]. La crainte et le refus de la césarienne dans nos contextes sont probablement à l’origine du fait que les femmes ayant un utérus cicatriciel rentrent spontanément en travail. L’indication de la deuxième césarienne était
dominée par le bassin rétréci. En revanche, nous avons enregistré 25 accouchements par voie basse sur des patientes porteuses d’une cicatrice utérine pour cette indication.
En effet, le bassin rétréci est une indication formelle de césarienne. Toutefois, comme chez certains auteurs [7,24] cette indication fait l’objet de controverse : devant le fait qu’elle soit souvent de diagnostic clinique donc subjectif et devant le fait du nombre d’accouchement par voie basse qui sont réalisés après césarienne pour cette indication. Cela pose ici le problème du recours à la pelvimétrie para clinique dont l’utilisation elle-même aussi est controversée [16].

– Echec à l’épreuve utérine et rupture utérine
Nous avons enregistré 11 (4,7%) échec à l’épreuve utérine dont 10 césariennes et 1 (0,4%) laparotomie pour rupture utérine. Les chiffres plus importants ont été rapportés. En effet, Dembele et al [25] retrouvaient 39% d’échec sur 140 épreuves utérines et 5 (3%) ruptures utérines, tout comme Sima et al [7] qui notaient 21,8% d’échec à l’épreuve utérine pour 1,8% de ruptures utérines. La rupture utérine survient dans 0,1% à 0,5% des utérus cicatriciels et 0,2% à 0,8% des TVBAC [16]. La pratique de l’épreuve utérine demande une surveillance armée et un leadership des obstétriciens. Dès lors qu’une délégation des taches est faite, cette pratique peut connaitre des échecs, d’où les forts taux que nous retrouvons dans les séries africaines [14,19,25].

Mortalité maternelle et néonatale

Nous n’avons enregistré aucun décès maternel. En revanche nous avons déploré 6 décès néonataux, soit 0,51 décès /1000 naissance vivantes, dont 1 issu de la rupture utérine. Dans les études africaines, la mortalité néonatale est quasi à 100% en cas de rupture utérine [17,25], ce qui corrobore notre résultat. Ces décès peuvent s’expliquer par l’entrée en travail spontanée alors que l’épreuve utérine ne devrait pas être permise, cela occasionne des morts foetales in utéro et parfois des souffrances foetales aigues dont le retard de prise en charge est souvent fatal.

 

Conclusion

La fréquence des utérus cicatriciels augmente avec le taux de césarienne. Les indications des césariennes itératives doivent être minutieusement posées. Toutefois, les patientes manifestent encore
un refus de la césarienne bien qu’ayant déjà été opérées ce qui occasionne des épreuves utérines non autorisées et des ruptures utérines pouvant engager le pronostic vital des mères et des nouveaux nés. De ce fait, le recours de la pelvimétrie paraclinique, bien que controversée, pourrait, dans nos régions, améliorer la qualité des soins. Toutefois une épreuve utérine bien conduite permet une réussite de l’accouchement par voie basse.

 

Références

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