SOURCES CARDIO-EMBOLIQUES D’ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX ISCHEMIQUES AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE LIBREVILLE

Allognon MC1, Ayo Bivigou E1, Nyangui Mapaga J2, Agbo Achimi FK2, Camara AI2, Ngnigone P2, Diouf Mbourou N2, Nsounda A2, Kouna Ndouongo P2
1- Service de Cardiologie du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville
2- Service de Neurologie du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville

Auteur correspondant : Allognon M Christian : BP 3324 Libreville ; Tél : +241066 90 60 46 ; christalog4@yahoo.fr

Résumé

Introduction : Les sources cardio-emboliques constituent un groupe étiologique non négligeable des infarctus cérébraux.

Objectif : Étudier la fréquence des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVCI) d’origine cardioembolique et décrire les cardiopathies incriminées, au Centre Hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL).

Méthodologie : Il s’est agi d’une étude rétrospective à visée descriptive et analytique qui a inclus les dossiers de patients hospitalisés pour AVCI, en cardiologie et en neurologie durant la période du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2018. Le diagnostic de cardiopathie emboligène était basé sur les résultats des explorations cardiaques (Electrocardiogramme, échocardiographie Doppler, Holter ECG et échographie trans-oesophagienne). Les facteurs de risque cardiovasculaires (FDRCV) en présence avaient également été répertoriés.

Résultats : Parmi les 485 patients admis durant la période d’étude pour AVCI, seuls 105 dossiers complets ont été exploités dont 30 (28,6%) étaient porteurs d’une cardiopathie emboligène. Il s’agissait essentiellement de la fibrillation atriale (FA) 70% (dont 80,9% de FA non valvulaire), des thrombi intra-cavitaires (10%), des cardiomyopathies dilatées (6,7%) et des thromboses de prothèses mécaniques (6,7%). L’âge moyen de la population totale était de 60,5  12,6 ans avec des extrêmes allant de 27 à 86 ans et le sex-ratio de 1,3. L’HTA (82,8%) et l’obésité (49,5%) étaient les principaux facteurs de risque cardiovasculaire.

Conclusion : Les cardiopathies emboligènes dominées par la FA non valvulaire, constituent une cause importante d’AVCI au CHUL.

Mots clés : AVCI – cardiopathies emboligènes – CHUL

Abstract

Introduction: Cardio-embolic sources are a significant etiologic group of cerebral infarctions.

Objective: The objective of this work was to study the frequency of cardio-embolic stroke and describe the heart diseases involved, at the University Hospital Center of Libreville.

Methodology: This was a retrospective descriptive and analytical study that included the records of patients hospitalized for ischemic stroke in cardiology and neurology from January 1, 2015 to December 31, 2018. The diagnosis of embolic heart disease was based on the results of cardiac investigations (Electrocardiogram, Doppler echocardiography, Holter ECG and trans-esophageal ultrasound). Cardiovascular risk factors (FDRCV) were also identified.

Results: Among the 485 patients admitted during the study period for ischemic stroke, only 105 complete records were run, of which 30 (28.6%) had embolignant heart disease. These were mainly atrial fibrillation (AF) 70% (of which 80.9% were non-valvular AF), intracavitary thrombi (10%), dilated cardiomyopathy (6.7%) and mechanical prosthetic thrombosis (6.7%). The mean age of the total population was 60.5± 12.6 years with extremes ranging from 27 to 86 years and the sex ratio of 1.3. Hypertension (82.8%) and obesity (49.5%) were the main cardiovascular risk factors.

Conclusion: Embolic heart disease dominated by non-valvular atrial fibrillation is an important cause of ischemic stroke at the University Hospital center of Libreville.

Keywords: Ischemic stroke – Cardiac embolism – CHUL

 

Introduction

Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVCI) constituent sur le plan étiopathogénique, un groupe hétérogène, comme en témoigne la classification de TOAST (1). Les affections à l’origine de ces infarctus cérébraux sont très nombreuses, mais trois domineraient par leur fréquence : l’athérosclérose, l’artériosclérose et certaines maladies cardiaques dites emboligènes. Ces dernières, incriminées dans 25 à 40% des cas (2), sont regroupées selon le niveau de risque embolique (3). Le pronostic sombre de ces ischémies cérébrales cardio-emboliques et leur risque de récidive, imposent l’identification rapide de la cardiopathie en cause pour une prise en charge optimale. Mais le diagnostic de celle-ci n’est pas toujours aisé, car dépend en partie de l’étendu du bilan complémentaire cardiovasculaire disponible. A Libreville, comme dans bien de capitales africaines subsahariennes, le plateau technique peut faire défaut, ou être parfois peu accessible. L’objectif de ce travail était d’étudier la fréquence des AVCI cardio-emboliques et de décrire les cardiopathies incriminées au Centre Hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL).

 

Méthodologie

Il s’est agi d’une étude rétrospective à visée descriptive et analytique qui a inclus les dossiers de patients hospitalisés pour AVCI, en cardiologie et en neurologie au CHUL, durant la période du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2018. Les dossiers retenus devaient au moins avoir une imagerie cérébrale (tomodensitométrie et ou imagerie par résonnance magnétique, IRM), un électrocardiogramme (ECG) et une échocardiographie Doppler transthoracique (ETT). L’imagerie cérébrale devait affirmer le caractère ischémique de l’AVC. L’accessibilité et le coût de la TDM cérébrale en ont fait l’examen de première intention au CHUL. Lorsqu’elle n’était pas concluante, l’IRM cérébrale était alors indiquée. Dans de rares cas, celle-ci (IRM) était directement réalisée devant la forte suspicion clinique d’une atteinte de la fosse cérébrale postérieure. Nous avons procédé à un recrutement systématique et exhaustif des patients ayant rempli les critères d’inclusion par un dépouillement des dossiers médicaux. Les données ont été recueillies sur une fiche d’enquête standardisée qui comportait différentes rubriques. L’âge, le sexe, les antécédents d’AVC et les facteurs de risque cardiovasculaire (FDRCV) tels que l’hypertension artérielle (HTA), le diabète, les dyslipidémies, l’obésité et le tabagisme ont été relevés. Les données cliniques à l’admission telles que le délai de consultation, l’examen général, neurologique et cardiovasculaire ont été également consignées. Le bilan paraclinique à savoir, la TDM et ou l’IRM cérébrale, l’ECG, le Holter ECG, l’ETT, l’échographie trans-oesophagienne (ETO), l’hémogramme, le bilan lipidique, et les sérologies syphilitique et du VIH, a été répertorié. L’AVCI était défini comme un déficit neurologique de plus de 24 heures avec présence de lésions d’infarctus visibles à la TDM et ou à l’IRM cérébrale. Le diagnostic des cardiopathies emboligènes avait été fait sur la base du bilan complémentaire cardiovasculaire, ECG, Holter ECG, ETT et ETO. Les cardiopathies ainsi identifiées comme potentiellement emboligènes devaient figurer dans le tableau I (3).

Tableau I: Principales cardiopathies emboligènes selon le degré de risque embolique (3)

Chez les patients avec plusieurs cardiopathies emboligènes diagnostiquées, seule celle à haut risque avait été retenue. Les anomalies électriques recherchées étaient les troubles du rythme supraventriculaires, fibrillation atriale (FA) ou flutter atrial et les anomalies de la repolarisation en faveur d’une cardiopathie ischémique. Les anomalies recherchées à l’ETT et à l’ETO étaient celles décrites au tableau I, notamment, la présence de contraste spontané, de thrombus ou d’une masse intraauriculaire ou ventriculaire, gauches, la présence d’un défect au niveau du septum inter-atrial, les troubles de la cinétique segmentaire ou la présence d’un anévrysme du ventricule gauche. Enfin, les anomalies valvulaires, calcifications, rétrécissement ou prothèses mécaniques ou biologiques, intéressant la mitrale ou les sigmoïdes aortiques ont été relevées.
La définition de l’HTA était celle de la Société Européenne de Cardiologie de 2018 (4), à savoir une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 140 mmHg, une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure ou égale à 90 mm Hg. L’HTA était également affirmée pour tout dossier mentionnant la prise d’un traitement antihypertenseur au niveau des antécédents médicaux. Le diabète était retenu devant la notion de prise de traitement par insuline ou antidiabétique oral ou pour une glycémie à jeun >7 mmol/L, une hémoglobine glyquée (HbA1C) > 7%. Une dyslipidémie était définie pour un cholestérol total supérieure à 2 g/l ou une HDL-cholestérol < 0,40 g/L ou LDL-cholestérol >1,3g/L et ou des triglycérides > 2 g/L. Le délai de consultation (exprimé en heure) correspondait à l’intervalle de temps entre la survenue du déficit et le premier contact médical. L’analyse des données recueillies a été faite avec le logiciel Epi-Info, version 7.2.2.2. Les paramètres statistiques usuels ont été utilisés pour décrire les variables. Le test du CHI-2 a été utilisé pour la comparaison des fréquences et celui de Student pour la comparaison des moyennes.

Résultats

Données socio-démographiques

Durant la période d’étude, 4112 patients avaient été hospitalisés dans les deux services, dont 1064 pour probable AVC. L’imagerie cérébrale diagnostique a été réalisée chez 714 patients, en faveur d’un AVCI dans 485 cas (67,9%). Dans cette population d’AVCI, un total de 105 dossiers complets a été retenu, dont 60 hommes (57,1%) et 45 femmes (42,9%). Le sex-ratio était de 1,3. La moyenne d’âge des patients était de 60,5 ±12,6 ans avec des extrêmes de 27 ans et 86 ans. Les tranches d’âge de 51 à 60 ans et 61 à 70 ans étaient les plus importantes, respectivement 28,6% et 26,7.

FDR cardiovasculaire et antécédents

L’HTA (82,8%), l’obésité (49,5%), les dyslipidémies (22,8%), le diabète (13,2%) et le tabac (8,6%) étaient les FDRCV retrouvés. Dix-sept patients (16,2%), avaient des antécédents d’AVC dont dix cas d’AVCI ; le type d’AVC précédent n’avait pas été précisé pour les sept autres patients. Vingt patients (19%) étaient à haut risque cardiovasculaire parce que cumulant au moins trois FDRCV.

Données cliniques

Le délai médian de consultation était de 72 heures avec des extrêmes de 6 et 720 heures (30 jours). Trois patients avaient été admis dans un délai de 6 heures. Les pressions artérielles moyennes, systoliques (PAS) et diastoliques (PAD) étaient respectivement de 166,6 30,8 et 95,5  20,7 mmHg. Chez 51,4% des patients le syndrome pyramidal était droit et d’installation brusque dans 26% des cas. Dans les autres cas (48,6%) le déficit moteur était à gauche. Selon le Score de Glasgow, 83,8% des sujets avaient un bon état de conscience et dans 16,2 % des cas ce score était inférieur à 15. Une aphasie de Broca était présente chez 57,4% des patients.

Bilan complémentaire

La TDM cérébrale avait été réalisée chez 97,1% des patients et l’IRM cérébrale dans 4,7% des cas. L’IRM cérébrale avait été faite chez cinq patients, dans deux cas, après une TDM cérébrale non contributive et dans trois cas en première intention devant des cas de récidive d’AVCI avec un tableau clinique en faveur d’une atteinte de la fosse cérébrale postérieure. Les territoires vasculaires concernés étaient ceux de l’artère cérébrale moyenne (84,8%), de l’artère cérébrale antérieure (7,6%) et de la cérébrale postérieure (3,8%) et d’autres localisations dans 3,8% des cas. Les principales anomalies électriques à l’ECG standard étaient la FA chez 19 patients (18,1%) et les hypertrophies ventriculaires et auriculaires. L’enregistrement Holter ECG des 24 heures avait été effectué chez sept patients. Les résultats échographiques (ETT et ETO) figurent au tableau II qui résume l’ensemble des explorations cardiovasculaires.

Tableau II : Répartition des patients selon les explorations cardiaques

FA : Fibrillation Atriale ; HVG : Hypertrophie Ventriculaire Gauche ; HAG : Hypertrophie Auriculaire Gauche ; CMD : Cardiomyopathie Dilatée

 

Sources cardio-emboliques

Les cardiopathies emboligènes avaient été incriminées dans 30 cas (28,5%). Trois patients avaient deux cardiopathies potentiellement emboligènes, mais seules celles à haut risque embolique avaient été retenues comme cause de l’AVCI. Le tableau III récapitule les sources cardioemboliques identifiées.

Tableau III : Répartition des patients victimes d’AVC ischémique
selon le type de cardiopathies emboligènes

CMD : Cardiomyopathie dilatée

 

Discussion

La recherche et le diagnostic d’une source cardioembolique est importante devant un AVCI, puisqu’elle peut conduire à la modification du traitement dans un but de prévention secondaire. En effet, selon le risque embolique, une anticoagulation efficace peut être instaurée à la place du traitement antiagrégant plaquettaire conventionnel.

L’origine cardio-embolique, avait été retenue chez 28,5% des AVCI de ce travail. Il s’agissait dans la grande majorité des cas de cardiopathies hautement emboligènes. Ce taux peut paraître sous-estimé, tous les patients n’ayant pas eu accès à l’ETO et à l’enregistrement Holter ECG (coût des examens ou indisponibilité du matériel). Mais il est superposable aux données de certaines séries africaines où les mêmes explorations ont été effectuées dans des proportions variables : 28,57% à Douala (5), 27% à Dakar (6) et 26% à Cotonou (7). Les faibles proportions signalées à Lomé (8) et Marrakech (9), respectivement 8,25% et 18% remontent aux années 2000 (2004, 2005 et 2008) et pourraient avoir évolué. En occident cette proportion peut atteindre les 60% notamment en cas de réalisation systématique d’une ETT, d’une ETO et d’un Holter ECG
(10). L’avènement des enregistreurs continus de longue durée du rythme cardiaque (11) a en effet amélioré le dépistage des troubles du rythme paroxystiques ou silencieux, notamment la FA. De même, l’ETO est plus sensible pour le diagnostic des anomalies de l’oreillette et de l’auricule gauches (thrombus), du septum inter- auriculaire (foramen ovale perméable et anévrysme du septum interauriculaire), des valves (végétations) et de l’arc aortique (athérome). Dans ce travail, seuls sept patients avaient eu un Holter ECG et cinq une ETO. Comme au CHUL, ces techniques d’exploration cardiovasculaire restent encore peu accessibles dans bien de régions africaines (7). La proportion d’AVCI d’origine cardio-embolique varie donc selon les populations étudiées, les critères diagnostiques, l’étendu plus ou moins grande des investigations effectuées et l’âge des patients (12).
La FA, (valvulaire 19%, ou non 80,9%), 20% de la population globale des AVCI (et 70% des sources cardio-emboliques) était la cardiopathie emboligène prédominante au CHUL, comme respectivement à Douala, 30,35% (5), Lomé 19,78% (7), Dakar 15%(6) et Cotonou 69% (7). Cette prédominance de la FA notamment non valvulaire, peut s’expliquer par le fait qu’elle demeure l’une des principales complications de l’HTA et de l’insuffisance cardiaque. En Afrique subsaharienne, la prévalence en population générale de ce trouble du rythme supra-ventriculaire n’est pas connue. Certaines données hospitalières, rétrospectives couvrant les années 2000 à 2010, l’estimaient à 4,6% en Afrique du sud (13), 5,5% en Côte d’ivoire (14) et 5,4% au Sénégal (15). Dans les pays développés, celle-ci est évaluée à 3% de la population de plus de 20 ans et à plus de 10% chez les patients de plus 80 ans (16), faisant également de cette arythmie, la principale cause d’AVCI cardio-embolique (17). En effet, 20 à 30% des patients ayant présenté un AVCI ont développé, avant, pendant ou après l’infarctus cérébral, une FA (18).
Toutefois, il est primordial de toujours penser au risque thrombo-embolique indépendant de la FA, en recherchant de manière systématique toutes les autres causes probables d’AVCI. En particulier chez le sujet âgé, il n’est pas rare qu’une autre cause d’AVCI soit associée (atteinte artériolaire, des gros troncs artériels ou hématologique). De même, l’origine peut être difficile à affirmer s’il existe plusieurs sources potentielles d’infarctus cérébral. Au CHUL, les autres sources cardio-emboliques étaient les thrombi intra-cavitaires (10%) notamment intra-ventriculaire gauche sur une probable cardiopathie ischémique et intra auriculaire gauche. L’auricule gauche avait été le siège de thrombus chez des patients hypertendus avec une dilatation majeure du massif auriculaire gauche. Les cardiomyopathies dilatées (CMD), 6,7% étaient en cause dans des proportions moins importantes qu’au Cameroun (19), 12,8% et à Lomé13, 1% (8). Qu’elles soient ischémiques ou non, les CMD avec dysfonction systolique sévère du ventricule gauche (entre 20 et 30% de fraction d’éjection) sont connues pourvoyeuses d’AVCI (20). Les mécanismes en cause peuvent être rythmiques ou emboliques (21). Quant aux prothèses valvulaires mécaniques, 6,7% incriminées chez deux patientes de cette série (21 et 32 ans), elles posent le problème de l’anticoagulation au long cours souvent difficile à observer chez des sujets jeunes. L’anticoagulation par anti-vitamine K peut parfois être délicate, du fait des difficultés liées à l’éducation des patients.

 

Conclusion

Les cardiopathies emboligènes constituent une causenon négligeable d’AVCI au CHUL. Elles sont dominées par la FA non valvulaire et les thrombi intra-cavitaires. La prévention de ces infarctus cérébraux, nécessite l’amélioration de l’accessibilité au bilan complémentaire cardiovasculaire pour un diagnostic plus aisé et une prise en charge optimale des sources cardio-emboliques. Mais cette prévention passe également par la lutte contre les FDR cardiovasculaire, notamment l’HTA.

 

Conflit d’intérêt

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt

 

Contribution des auteurs

Allognon M. Christian a rédigé le document complet; Ayo Bivigou Elsa et Nyangui Mapaga Jennifer ont procédé à la revue de la bibliographie ; Agbo Achimi FK et Camara AI ont rédigé le protocole d’étude et analysé les données ; Ngnigone P, Diouf Mbourou N et Nsounda A. ont participé à la collecte des données; Kouna Ndouongo
Philomène a corrigé le manuscrit final.

 

Références

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