CONVULSIONS OCCASIONNELLES CHEZ L’ENFANT FEBRILE AU CHU D’ANGONDJE : ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, CLINIQUES ET EVOLUTIFS

Y Nzame¹, L Mbadinga¹, U Bisvigou¹, D Gahouma², S Ategbo¹, J Koko², A Moussavou²

1 : Centre Hospitalier Universitaire d’Angondje
2 : Faculté de Médecine et des Sciences de la Santé de Libreville
Auteur correspondant : Y Nzame : BP 12645 Libreville, Gabon ; +24106267581 ; yolandenzame@gmail.com

BmoVol1747 19612

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Résumé
Introduction : Les convulsions occasionnelles représentent une des urgences les plus fréquentes chez l’enfant. Le but de ce travail était de décrire leurs principaux aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs au Centre Hospitalier Universitaire d’Angondjé (CHUA).
Patients et méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective et descriptive allant du 1er janvier au 31 décembre 2014 au CHUA. Nous avons inclus tous les enfants hospitalisés âgés de 1 mois à 15 ans ayant présenté des convulsions.
Résultats : Soixante-huit enfants ont présenté des convulsions occasionnelles, sur un effectif de 654 enfants hospitalisés pendant la période étudiée, soit une fréquence de 10,4%. L’âge moyen était de 3,9 ans ±3,8. Quarante-six enfants (67,6%) étaient âgés de moins de 5 ans. Le sex ratio était de 1,5. Le paludisme était la première cause des convulsions : 42,6%, suivi des crises fébriles 41,2%. Chez les enfants de 1 mois à 4 ans, les crises fébriles étaient la première cause des convulsions 38,2%, suivies du paludisme 22,1%. Trois cas de méningite bactérienne ont été documentés chez des enfants non vaccinés. L’évolution avait été favorable dans 89,7% des cas.
Conclusion : Afin de réduire la morbidité et la létalité liées aux convulsions occasionnelles en contexte fébrile chez l’enfant, le renforcement de la lutte contre le paludisme et le renforcement de la couverture vaccinale sont nécessaires.

Mots clés : convulsions, enfants, fièvre, paludisme, méningite

Abstract
Introduction : Occasional convulsions are one of the most common emergencies in children; 5% of children in an age group will have a seizure before the age of 5. The aim of this work was to describe their main epidemiological, clinical and evolutionary aspects at the University Hospital Center of Angondjé (CHUA).
Patients and method : We conducted a retrospective and descriptive study, from January 1 to December 31, 2014 at CHUA. We included all hospitalized children aged 1 month to 15 years who had seizures.
Results : Sixty-eight children had occasionnal convulsions out of a total of 654 children hospitalized during the study period, a frequency of 10.4%. The average age was 3.9 ± 3.8 years. Forty-six children (67.6%) were under the age of five. The sex ratio was 1.5. Malaria was the leading cause of seizures: 42.6%, followed by febrile seizures 41.2%. In children from 1 month to 4 years, febrile seizures were the leading cause of seizures 38.2%, followed by malaria 22.1%. Three cases of bacterial meningitis have been documented in unvaccinated children. The evolution was favorable in 89.7% of the cases.
Conclusion : To reduce the morbidity and the lethality linked to occasional convulsions in a febrile context in children, strengthening the fight against malaria and strengthening immunization coverage are needed.

Key words: convulsions, children, fever, malaria, meningitis

Introduction
Les convulsions occasionnelles représentent une des urgences les plus fréquentes chez l’enfant. Il est important d’avoir une démarche structurée majoritairement basée sur la clinique. Il est nécessaire d’adopter une démarche médicale classique en commençant par évoquer les causes graves nécessitant une intervention thérapeutique rapide [1]. Dans la plupart des cas, il s’agira d’un épisode unique, le plus souvent en rapport avec la fièvre [2]. Le caractère impressionnant et soudain de cette manifestation rend sa régulation et la prise en charge des familles délicates. Leurs causes sont multiples, parfois bénignes comme les convulsions fébriles (2 à 5 % des enfants), parfois plus graves, révélant une encéphalite ou un paludisme grave [3,4]. Peu de données sur les convulsions occasionnelles chez l’enfant fébrile au Gabon sont disponibles. L’objectif de ce travail était de décrire les principaux aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs des convulsions occasionnelles chez l’enfant fébrile au Centre Hospitalier Universitaire d’Angondjé (CHUA) afin de réduire la morbidité induite par les convulsions occasionnelles.

Patients et méthodes
Nous avons réalisé une étude rétrospective et descriptive, allant du 1er janvier au 31 décembre 2014 au CHUA. Cette structure sanitaire est située dans la commune d’Akanda, au nord de Libreville, capitale administrative du Gabon. Après obtention de l’autorisation des autorités du ministère de la santé, nous avons inclus les dossiers de tous les enfants hospitalisés âgés de 1 mois à 15 ans ayant présenté des convulsions. Nous n’avons pas inclus les enfants âgés de moins d’un mois, les enfants présentant des convulsions récurrentes ni ceux qui présentaient des convulsions occasionnelles dans un contexte non fébrile. Les convulsions ont été établies sur la base de l’interrogatoire ou de l’examen clinique. Nous avons retenu la convulsion brève quand elle durait moins de 10 minutes. Nous avons retenu la convulsion prolongée quand elle durait plus de 10 minutes. Nous avons retenu l’état de mal convulsif quand elle durait plus de 30 minutes ou quand l’enfant présentait des crises récidivantes à bref intervalle. Les examens suivants ont été demandés pour chaque enfant : une numération formule sanguine (NFS), une goutte épaisse (GE), un test de diagnostic rapide (TDR) du paludisme et une protéine réactive C (CRP). D’autres examens ont été demandés selon le tableau clinique. Le diagnostic de paludisme a été retenu quand la GE et/ou TDR étaient positifs. Le diagnostic de paludisme grave a été retenu quand la GE et les TDR étaient positifs, avec présence soit d’au moins 2 convulsions en 24 heures ou une convulsion associée à une prostration, ou des troubles de la conscience. Le diagnostic de méningite a été retenu quand l’enfant présentait un syndrome méningé associé à un liquide cérébrospinal (LCS) hypertendu, trouble ou purulent, une hypercytose supérieure à 10/mm3, une hyperprotéinorachie supérieure à 0,45g/l, un rapport du glucose LCR/sang inférieur à 0,40 et un examen bactériologique positif, aux antigènes solubles et/ou à la culture. Le diagnostic de méningo-encéphalite a été retenu si l’enfant présentait un syndrome méningé franc associé à des troubles de la conscience prolongés, un déficit neurologique localisé, une tomodensitométrie (TDM) en faveur d’un processus inflammatoire atteignant à la fois le parenchyme et les méninges. Le diagnostic de crise fébrile a été retenu en présence de convulsions jusqu’à l’âge de 5 ans liées uniquement à la fièvre en dehors de toute atteinte infectieuse du système nerveux central (SNC). La collecte des données a été faite sur des questionnaires. Les variables étudiées étaient: les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents médicochirurgicaux, les signes cliniques et para cliniques et l’évolution. Les données collectées ont été saisies à l’aide du logiciel M.S. Excel. L’analyse a été faite avec le logiciel Stat View version 5.O.

Résultats

Aspects épidémiologiques
Soixante-dix-huit enfants ont présenté des convulsions, sur un effectif de 654 enfants hospitalisés pendant la période étudiée, soit une fréquence de 11,9%. Soixante-huit enfants de l’effectif total des enfants hospitalisés ont présenté des convulsions occasionnelles en contexte fébrile (10,4%). L’âge des enfants variait de 3 mois à 14 ans, soit une moyenne de 3,9 ±3,8 ans. Neuf enfants étaient âgés de 0 à 11 mois et 37 enfants étaient âgés de 1 à 4 ans, soit un total de quarante-six enfants (67,6%), âgés de moins de 5 ans (figure 1).

Figure 1 : répartition des enfants selon l’âge

Dans 32,4% des cas, les enfants étaient âgés de plus de 4 ans. Le sex ratio était de 1,5.Les mois de janvier (13 cas), février (13 cas), juin (12 cas) et juillet (9 cas) regroupaient 47 cas soit 69, 1% (figure 2). Un enfant avait des antécédents de prématurité. Neuf enfants (13,2%) avaient des antécédents de crises fébriles, y compris un enfant avec des antécédents de crises fébriles et de retard psychomoteur. Nous n’avons noté aucun antécédent familial de convulsions.

Figure 2: répartition mensuelle des cas de convulsions occasionnelles en contexte fébrile

Aspects cliniques :
La crise convulsive était survenue à domicile chez 55 enfants (80,9%), à l’hôpital chez 12 enfants (17,6%) et à l’école chez 1 enfant. Soixante-six enfants (97,1%) avaient présenté des crises tonico-cloniques. Dans les autres cas, il s’agissait de crises cloniques (1) et révulsion oculaire (1). La crise convulsive était généralisée chez soixante-six enfants (97,1%) et partielle chez 2 enfants (2,9%). Elle avait été brève chez 51 enfants (75%) et prolongée chez 17 enfants (25%). Un état de mal convulsif a été noté chez 24 enfants (35,3%). En phase post critique, 40 enfants (58,8%) avaient une conscience normale, 16 (23,5%) étaient obnubilés, 8 (11,8%) étaient dans le coma et 4 (5,9%) étaient agités.
La GE était positive chez vingt-six enfants (38,2%). Les TDR étaient positifs chez 29 enfants (42,6%). Dans 3 cas, le TDR était positif pour une GE négative. La CRP a été réalisée chez 64 enfants. Elle était positive dans 59 cas (92,2%). La ponction lombaire a été réalisée chez 39 enfants. Le liquide était trouble chez 4 enfants. Dans les autres cas, il était clair (35 cas). L’examen bactériologique du LCS a été réalisé dans 3 cas et donné les résultats suivants : Haemophilus influenzae isolé (2 cas) et Streptococcus pneumoniae (1 cas). Chez 1 enfant, les parents n’ont pas pu payer les frais d’analyse. La TDM a été réalisée dans 3 cas. Dans deux cas elle a révélé des signes inflammatoires évoquant une méningoencéphalite et dans 1 cas, il s’agissait d’une hémorragie cérébrale .
Le paludisme était la première cause des convulsions : 29 cas (42,6%), suivi des crises fébriles : 28 cas (41,2%) (figure 3).

Figure 3 : étiologies des convulsions occasionnelles en contexte fébrile

La répartition des trois premières auses des convulsions occasionnelles en contexte fébrile en fonction des mois est reportée dans le tableau I. En fonction de l’âge, les étiologies des convulsions sont réparties dans le tableau II. Chez les enfants de 1 mois à 4 ans, les crises fébriles étaient la première cause des convulsions occasionnelles en contexte fébrile : 26 cas, soit 38,2%. Le paludisme était la deuxième cause des convulsions occasionnelles en contexte fébrile dans ce groupe d’âge avec 15 cas, soit 22,1%. Dans le groupe d’enfants ayant présenté des crises fébriles, une infection ORL a été diagnostiquée chez 13 enfants (46,4%), une bronchopneumopathie a été diagnostiquée chez 6 enfants (21,4%), une gastroentérite fébrile a été diagnostiquée chez 6 enfants (21,4%), une septicémie a été diagnostiquée chez 2 enfants (7,1%) et une pyélonéphrite chez 1 enfant (3,6%).

Tableau I : répartition des trois premières causes des convulsions occasionnelles en contexte fébrile en fonction des mois de l’année

Tableau II : répartition des étiologies des convulsions selon les tranches d’âge

L’évolution avait été favorable chez 61 enfants (89,7%). Pour les autres, nous avons noté des séquelles chez 3 enfants (4,4%). Il s’agissait de troubles de la marche, du langage et de la déglutition chez un adolescent de 12 ans ; de troubles de la marche chez une adolescente de 14 ans et de cécité avec perte des acquisitions psychomotrices chez un nourrisson de 6 mois. Pour ces 3 cas de séquelles, les étiologies des convulsions étaient: un cas de méningo-encéphalite chez le nourrisson de 6 mois et 2 cas de paludisme grave forme neurologique chez les deux adolescents. Quatre décès ont été enregistrés, soit une létalité de 5,9% : il s’agissait de 3 cas de méningite purulente chez un nourrisson âgé de 14 mois et deux enfants âgés de 6 ans, et 1 cas de paludisme grave chez un nourrisson âgé de 16 mois.

Discussion

1. Considérations méthodologiques et biais

Ce travail nous a permis de décrire les principaux aspects épidémiologiques, diagnostiques et évolutifs des convulsions occasionnelles chez l’enfantfébrile au CHUA. Ces données hospitalières pourraient comporter des biais de sélection, notamment dans la définition opérationnelle des diagnostics quand les examens complémentaires n’ont pas pu être réalisés par les parents pour des raisons financières. Ce sont la clinique et l’évolution sous traitement présomptif qui ont permis de faire le diagnostic. Notamment dans les cas de paludisme au cours desquels la goute épaisse
était négative et les TDR positifs, mais aussi dans les cas de méningite au cours desquels, le LCS n’a pas pu être analysé en bactériologie.

2. Aspects épidémiologiques

La fréquence des convulsions dans notre travail (11,9%) était inférieure à celle d’ALAO et coll. [4] à Cotonou au Bénin, chez qui elle est de 16,88%. Concernant les convulsions occasionnelles en contexte fébrile, la fréquence était de 10,4%. Cette fréquence était inférieure à celle rapportée par Diawara et col chez qui elle est de 16,58% [5] et d’Asse [6] chez qui elle est de 22,46%. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que dans notre étude, les parents pourraient avoir eu recours à d’autres services en cas de convulsions chez leur enfant. La localisation du CHUA étant excentrée par rapport à la ville. Dans notre travail, la tranche d’âge la plus touchée était celle des enfants de moins de 5 ans, avec une fréquence de 67,6%. Ce résultat est proche de celui rapporté dans la littérature par Diawara [5] et Asse (78,35%) [6]. Par contre la fréquence de 32,4%, constatée chez les enfants âgés de plus de 4 ans dans notre travail, était plus élevée que celle rapportée par Waruiru et al, qui elle est comprise entre 6 et 15% [7].
Un pic de fréquence des convulsions occasionnelles  en contexte fébrile a été noté au cours des mois de janvier – février d’une part et juin – juillet d’autre part, correspondant aux mois de saisons sèches. L’influence du paludisme dans la répartition saisonnière, trouvée dans notre travail est aussi rapportée au Mali [5]. Neuf enfants (13,2%) avaient des antécédents personnels de convulsions occasionnelles en contexte fébrile, mais aucun n’avait d’antécédents familiaux de convulsions dans notre travail comme rapporté par Nguefack et al. chez qui 36,4% des enfants âgés de 3 mois à 5 ans avaient une histoire familiale de convulsions fébriles [8]. Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que notre service est dans une structure hospitalière générale contrairement aux services de pédiatrie dans lesquels l’étude de Nguefack a été conduite. Ces services de pédiatrie sont situés dans des hôpitaux spécialisés en pédiatrie.

3. Aspects cliniques

Dans notre travail, la majorité des crises convulsives étaient généralisées (93,6%). Cette prédominance des crises convulsives généralisées est aussi rapportée par Kaputu Kalala [9] chez qui elles représentent 90,9% des cas et Nguefack qui ne précise pas la fréquence [8]. Le paludisme était la première cause des convulsions occasionnelles en contexte fébrile (42,6%). Ce résultat confirmait les études faites dans la plupart des pays de l’Afrique subsaharienne [5,6,8]. Tous âges confondus, les crises fébriles étaient la deuxième cause des convulsions occasionnelles en contexte fébrile dans notre travail, avec une fréquence de 41,2%. Ces résultats étaient proches de ceux de Diawara et coll. [5] qui retrouvait 34,5%. Dans son travail, les crises fébriles sont également la deuxième cause des convulsions fébriles. Par contre dans la littérature européenne les crises fébriles sont la première cause des convulsions chez l’enfant [10], ce qui est le cas pour les enfants âgés de 1 mois à 4 ans dans notre travail. En effet, la première cause des convulsions occasionnelles en contexte fébrile était les crises fébriles (38,2%), suivi du paludisme (22,1%). Cela pourrait être lié à l’efficacité des mesures préventives contre le paludisme chez les enfants de moins de 5 ans au Gabon. Les infections ORL, premières causes de la fièvre dans ce groupe d’âge (46,4%), étaient aussi la première cause des crises fébriles chez d’autres auteurs africains [8,11].
Concernant les méningites recensées dans notre travail, chez trois enfants, les germes isolés étaient Haemophilus influenzae (2 cas) et Streptococcus pneumoniae (1 cas). Il s’agissait de nourrissons non vaccinés. Ce résultat était inférieur à celui de Diawara et coll. [5] chez qui la méningite est retrouvée dans 17 cas et proche de celui d’Asse [6]. Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que nous n’avons pas pu analyser tous les liquides prélevés pour diverses raisons techniques ou financières. Les germes isolés dans notre travail sont les mêmes germes qui sont rapportés par les auteurs africains [5, 6].
Nous avons enregistré 4 décès, soit un taux de létalité de 5,9% dans notre travail. Ce taux était inférieur à celui rapporté par Diawara et coll. au Mali [5], ou par Asse en Côte d’Ivoire qui retrouvaient respectivement 20,4% [5] et 18,3% [6]. La méningite était la première cause de décès dans notre travail (3 cas), avec un taux de létalité de 42,9%. Ce taux était proche de celui d’Asse chez qui il est de 45% [6]. Le quatrième décès était lié au paludisme grave, soit une létalité de 3,4%. Ce taux était nettement inférieur à celui rapporté dans la littérature [6].

Conclusion
Ce travail nous a permis de décrire les principaux aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs des convulsions occasionnelles chez l’enfant fébrile au CHUA. Elles représentaient 10,4% des motifs d’hospitalisation. La lutte contre la morbidité et la mortalité liées aux convulsions occasionnelles chez l’enfant fébrile passe ainsi par le renforcement de la lutte contre le paludisme, l’extension des stratégies de lutte contre le paludisme aux enfants âgés de plus de 5 ans et le renforcement de la couverture vaccinale.

Contribution des auteurs : A Moussavou : a donné le sujet et relu le manuscrit ; Y Nzame : a rédigé le protocole, supervisé la collecte des données, orienté la rédaction du mémoire et rédigé le manuscrit ; L Mbadinga : a collecté les données et rédigé le mémoire duquel le manuscrit a été écrit ; U Bisvigou : a analysé les données ; D Gahouma, S Ategbo et J Koko ont relu le manuscrit.

Conflits d’intérêts : les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt

Références