LES COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUËS DU DIABETE AUX URGENCES ADULTES DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRES DE LIBREVILLE

Essola L1, Nkoh Ngoma NS2, Ifoudji Makao A1, Ngomas JF1, Sima Zué A1

1- Service dʼAnesthésie-Réanimation et Urgences du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL)
2- Service dʼEndocrinologie et Maladies Métaboliques du CHUL

Auteur correspondant : Essola Laurence ; B.P : 7919 Libreville/Gabon ; Tél : 00 (241) 07 42 62 38 ; e-mail : laurenceessola@yahoo.fr

Résumé

Introduction : les complications métaboliques aiguës du diabète sont des urgences médicales graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital à court terme. Le but de ce travail était de décrire les aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs des patients admis pour complications métaboliques aiguës du diabète.

Matériels et méthode : nous avons mené une étude prospective à caractère descriptif sur une période de 3 mois (1er janvier 2017 au 31 mars 2017) aux urgences du CHUL. Les patients diabétiques connus ou non, admis pour une complication métabolique aiguë liée au diabète et ayant une durée de séjour supérieure ou égale à 24 heures ont été inclus. Les données sociodémographiques, cliniques, paracliniques, la durée du séjour et lʼévolution ont été étudiées.

Résultats : 72 patients ont répondu aux critères dʼinclusion soit une prévalence de 1,8%. Lʼâge moyen était de 44,7±16,5 ans. Le sex ratio était de 0,95. 62 patients (77,8%) étaient des diabétiques connus. Les principaux motifs de consultation étaient lʼaltération de lʼétat de conscience (50%) et lʼagitation psychomotrice (48,6%). Lʼacidocétose était la complication métabolique la plus fréquente (48,6%). Les infections étaient les principaux facteurs de décompensation (54,2%). La mortalité était de 1,3%. Le décès était lié au coma hyperosmolaire.

Conclusion : les complications métaboliques aiguës du diabète sont dominées par lʼacidocétose. Les infections sont une cause majeure de décompensation. Le taux de mortalité est faible mais peut être amélioré. Une meilleure connaissance de la maladie diabétique et de sa prise en charge permettra dʼaméliorer ces résultats.

Mots-clés : Diabète, Acidocétose, Infections, Mortalité, Urgences

Summary

Introduction: the acute metabolic complications of diabetes are considered as medical emergencies that can threaten the vital prognosis of patients in short term. The aim of this work was to describe the epidemiologic, clinical and prognostic aspects of patients admitted for metabolic complications of diabetes.

Material and methods: this was a prospective, descriptive study over a period of 3 months (january 1, 2017 to march 31, 2017) at the ED of the CHUL. Included were diabetic patients known or unknown, admitted for acute metabolic complications related to diabetes and hospitalised for 24 hours or more. Studied variables included socio demographic data, clinical, paraclinical data, duration of hospitalisation and prognosis.

Results: 72 patients answered our inclusion criteria, a prevalance of 1.8%. Mean age was 44.7 ± 16.5 years. Sex ratio was 0.95. 62 patients (77.5%) were known diabetics. Main reasons of consultation were altered consciousness (50%) and psychomotor excitation (48.6%). Ketoacidosis was the most common metabolic complication (48.6%). Infections were the main cause of decompensation (54.2%). Mortality was 1.3%.

Conclusion: the main acute metabolic of diabetes is ketoacidosis. Infections are a major of decompensation. Mortality rate is low but can be improved. A better understanding of diabetes and its management will allow better results.

Keywords: Diabetes, Ketoacidosis, Infections, Mortality, Emergency

 

Introduction

Le diabète est une maladie métabolique caractérisée par une hyperglycémie chronique résultant dʼun défaut de sécrétion dʼinsuline ou de lʼaction de lʼinsuline ou de ces deux anomalies associées [1]. Son évolution est chronique, émaillée de complications métaboliques aiguës. Ces complications métaboliques aiguës sont au nombre de quatre. Deux dʼentre elles sont dues à la maladie diabétique : lʼacidocétose et le coma hyperosmolaire. Les deux autres sont iatrogènes : lʼhypoglycémie et lʼacidose lactique. Elles représentent des situations cliniques graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital [2]. Dans les pays développés et notamment aux Etats-Unis, ces complications sont responsables de plus de 100 000 admissions par an dans les unités de soins. Elles représentent 4 à 9% des motifs dʼhospitalisation des diabétiques [3]. Dans ces régions, la mortalité liée à ces complications a considérablement diminué, passant de 7,9% à 0,6% au cours des vingt dernières années [4]. En Afrique, des études épidémiologiques montrent que la fréquence de ces complications métaboliques reste élevée, variant de 12,4 à 25,5% [4,5] avec des taux de mortalité très élevés : 29,8% au Kenya [6] et 25% au Bénin [7]. Le Gabon fait partie des pays dʼAfrique les plus touchés par cette affection. La prévalence du diabète y est passée de 2% à 8,7% au cours ces vingt dernières années [2]. Le service dʼaccueil des urgences (SAU) adultes du CHUL reçoit de nombreux patients dont certains pour des urgences métaboliques aiguës liées au diabète. Cʼest dans le but de décrire les aspects épidémiologiques, cliniques et évolutifs de ces complications que nous avons initié ce travail.

 

Matériel et méthodes

Il sʼagissait dʼune étude prospective à caractère descriptif sur une période de 3 mois allant du 1er janvier 2017 au 31 mars 2017 aux urgences adultes du CHUL. Les patients diabétiques connus ou non, admis pour une complication métabolique aiguë liée au diabète et ayant une durée de séjour supérieure ou égale à 24 heures ont été inclus. Les données sociodémographiques, cliniques, paracliniques (glycémie, transaminases, urée, créatinine et ionogramme sanguin), la durée du séjour et lʼévolution étaient les paramètres étudiés. Les données étaient saisies sur tableur Excel 2013. Le logiciel Sphinx 2 était utilisé pour le traitement et lʼanalyse des données. Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentages, alors que les variables quantitatives ont été exprimées en moyennes ±écart type.

 

Résultats

Durant la période dʼétude, 4159 patients ont consulté aux urgences adultes. Cent patients (2,4%) étaient reçus pour déséquilibre glycémique. Soixante-douze dʼentre eux (1,8%) répondaient aux critères dʼinclusion. Il sʼagissait de 35 hommes (48,6%) et de 37 femmes (51,4%). Lʼâge moyen était de 44,7±16,5 ans avec des extrêmes de 19 et 82 ans (figure 1).

 

Figure 1 : répartition des patients en fonction de lʼâge et du sexe

 

Trente-cinq patients (48,6%) étaient sans emploi. Vingt et un patients (29,2%) exerçaient une profession libérale (commerçant, chauffeur et coiffeur), 14 patients (19,4%) étaient des étudiants et 2 (2,8%) des fonctionnaires.

Soixante-deux patients (86,1%) étaient connus diabétiques. Parmi eux, un (1,4%) avait une comorbidité HTA-diabète. Neuf patients (12,5%) étaient sans antécédents et un (1,4%) était hypertendu connu.

Les motifs de consultation étaient lʼaltération de lʼétat de conscience associée ou non à des crises convulsives (51,4%) suivie de lʼagitation psychomotrice (34,7%). Les caractéristiques cliniques et biologiques des patients ont été données dans les tableaux I et II.

 

Tableau I : Caractéristiques cliniques des patients

 Paramètres cliniquesN%
Altération de lʼétat de conscience
± crises convulsives
3751,4
Motifs de consultationAgitation psychomotrice
Asthénie
Hyperthermie
25
10
15
34,7
13,9
20,8
Signes générauxAmaigrissement
< 10
[10-12[
11
9
3
15,3
12,5
4,2
Coma Score de Glasgow[12-14[
[14-15]
Collapsus cardiovasculaire
(TA ≤ 80/60 mmHg)
Hypotension modérée
24
36
12

21
33,3
50
16,7

29,1
Signes cardiovasculairesTA dans les limites de la normale
Hypertension artérielle
(TA ≥ 140/95 mmHg)
polypnée (FR> 20c/min)
28
11

42
38,9
15,3

58,3
Signes respiratoiresEupnée (FR
Bradypnée (FR < 16c/min)
Déshydratation extracellulaire
16
14
35
22,2
19,4
48,6
Signes dʼhydratationDéshydratation mixte
Hydratation normale
Absente
19
18
37
26,4
25
51,4
Haleine acétoniquePrésente3548,6
___________________________quatre croix4461,1
Glycosurie________________trois croix1013,9
Examen des urines
à la bandelette
__________________________absente
_________________________quatre croix
18
30
25
41,7
Cétonurie________________trois croix
__________________________Absente
7
35
9,7
51,4

 

 

Tableau II : données biologiques des patients

Paramètres biologiques Valeurs moyennesIntervalleN%


Glycémie


(30,8 ± 6, 5 mmol/l)
[0,5-2[
[2-3[
[20-40[
[41-60[
> 60
8
10
34
4
16
11,1
13,9
47,2
5,6
22,2


Bilan hépatique
ASAT
(37,8 ± 17,7 UI/L)
ALAT
(34,5 ± 13,2 UI/L)
< 40
> 40
< 37
> 37
67
5
66
6
93,1
6,9
91,7
8,3


Bilan rénal
Urée
(21,1 ± mmol/l)
Créatinine
(118 ± 63,5 μmol/l)
2,5-7,5
> 7,5
50-120
121-195
> 195
50
22
57
8
7
69,4
30,6
79,2
11,1
9,7




Ionogramme sanguin
Sodium
(138,2 ± 7,1 mEq/l)

Potassium
(3,9 ± 0,7 mEq/l)

Chlore
(96,8 ± 8,1 mEq/l)
< 135
[135- 145]
> 135
< 3,5
[3,5-4,5]
> 4,5
< 98
[98-107]
> 107
15
48
9
8
56
8
44
26
2
20,8
66,7
12,5
11,1
77,8
11,1
61,1
36,1
2,8

Concernant les diagnostics retenus, lʼacidocétose était retrouvée chez 35 patients (48,6%) dont 2 (2,8%) présentant un coma acidocétosique. Lʼhyperosmolarité diabétique a été mise en évidence chez 19 patients (26,4%) dont 3 (4,2%) dans un tableau de coma hyperosmolaire et lʼhypoglycémie chez 18 patients (25%) dont 8 (11,1%) dans un tableau de coma hypoglycémique. Lʼacidocétose était surtout présente chez les patients âgés de moins de 40 ans. Le syndrome dʼhyperosmolarité diabétique et lʼhypoglycémie étaient plus fréquemment rencontrés chez les patients âgés de plus de 50 ans (figure 2).

 

Figure 2 : répartition des diagnostics en fonction des tranches dʼâge

Les causes infectieuses étaient les principaux facteurs de décompensation (tableau III).

 

Tableau III : répartition des patients en fonction des facteurs de décompensation

 Facteurs de décompensationN %
Pneumopathie
Infection urinaire
20
8
27,8
11,1
Causes infectieusesPaludisme
Infection urinaire + paludisme
Erreur de traitement
Arrêt du traitement
6
5
18
13
8,3
6,9
25,0
18,1
Causes thérapeutiques
Cause non déterminée22,8
Total72100

La durée moyenne dʼhospitalisation était de 2±1,6 jours avec des extrêmes de 1 à 5 jours. Lʼévolution était plus ou moins favorable pour 67 patients (91,7%) : 62 (86,1%) ont été transférés au service dʼendocrinologie et 4 (5,6%) ont été autorisés à sortir pour le domicile, avec une consultation en endocrinologie. Par contre lʼévolution était défavorable pour 5 patients (7%) qui ont été transférés en réanimation. Il sʼagissait de 2 patients (2,8%) présentant un coma acidocétosique et 3 patients (4,2%) un coma hyperosmolaire. Un décès (1,3%) était noté en réanimation. Il est survenu dans un tableau de
défaillance multiviscérale.

 

Discussion

La fréquence des complications métaboliques était de 1,8%. En dehors des consultations sur rendez-vous, le service dʼEndocrinologie du CHUL organise tous les jours des consultations dʼurgence avec la possibilité dʼadmissions directes des patients en hospitalisation. Ceci pourrait expliquer le faible nombre de patients reçus au niveau des urgences.

Lʼâge moyen retrouvé est inférieur à celui  rapporté dans les séries de littérature africaine [7, 8]. Pour Jabbar et al au Pakistan, lʼâge moyen des patients est de 48 ans [9]. Ces résultats corroborent les données de la littérature rapportant que la prévalence du diabète augmente avec lʼâge [2]. La majorité des patients avaient un faible niveau socioéconomique. Ce constat est également fait par Wright et al en Angleterre qui rapportent que 32% des patients dans leur série, étaient des sans-emplois [10]. Le risque de survenue de complications métaboliques aiguës, chez des sujets présentant des difficultés financières serait alors plus fréquent.

Les complications métaboliques aiguës peuvent constituer le mode de révélation de la maladie diabétique. Ce mode de révélation est retrouvé chez 13,5% des patients. Dans la littérature, des taux supérieurs à 18% sont retrouvés [9,11]. Les motifs de consultation et les signes cliniques retrouvés sont ceux décrits dans la littérature [7,12,13]. La présence de ces signes sʼexplique par les mécanismes physiopathologiques liés à lʼhyperglycémie chronique, consécutive à la diminution de lʼutilisation du glucose dans le tissu adipeux et les muscles, conséquence de la carence en insuline ou de son inefficacité au niveau périphérique.

Les troubles ioniques rapportés sont la conséquence de lʼhyperglycémie chronique, responsable dʼune diurèse osmotique. Celle-ci aboutit à une déshydratation observée au cours de lʼacidocétose et du syndrome dʼhyperglycémie hyperosmolaire. De même, cette diurèse osmotique peut être insuffisamment compensée par les boissons, surtout chez les sujets âgés. Ce qui a pour conséquence un déficit hydrique important et lʼinstallation dʼune hypovolémie. Cette hypovolémie est secondairement génératrice dʼune chute du débit glomérulaire dʼoù lʼinsuffisance rénale secondaire [15]. Une altération de la fonction rénale a été retrouvée chez 20,8% des patients. Pour Tchaou et al, 37,2% des patients présentent une altération de la fonction rénale [7].

Concernant les diagnostics retenus, les résultats obtenus concordent avec la plupart des données de la littérature qui montrent que lʼacidocétose est la plus fréquente des complications métaboliques aiguës du diabète [12, 13]. Pour Tchaou et al, la complication la plus fréquente est le syndrome dʼhyperglycémie hyperosmolaire, suivie de lʼhypoglycémie et de lʼacidocétose [7]. Les facteurs de décompensation les plus fréquents sont les causes infectieuses, comme décrit dans la littérature [7, 12].

Lʼévolution est le plus souvent favorable surtout dans les cas dʼhypoglycémie. Les décès peuvent survenir, en rapport avec les comas acidocétosique ou hyperosmolaire [6,7,13]. Le taux de décès retrouvé est proche de celui  rapporté par Wrigth et al [11]. Des taux plus élevés sont rapportés dans les séries africaines [6,7,13]. Ces résultats pourraient sʼexpliquer par la méconnaissance de la maladie diabétique, par le manque de moyens financiers et par le fait que certains patients consultent dʼabord chez des tradipraticiens, retardant ainsi la prise en charge en milieu hospitalier.

 

Conclusion

Les complications métaboliques aiguës du diabète concernent surtout lʼadulte jeune avec un niveau socio-économique faible. Des campagnes dʼinformation, de sensibilisation sur la maladie diabétique et des programmes dʼéducation thérapeutique devraient être accentuées et plus régulières afin de réduire la prévalence des complications métaboliques aiguës. La mortalité est faible, mais elle peut être améliorée. Tout ceci passe par lʼacquisition de nouvelles recommandations sur la prise en charge de la maladie diabétique.

 

Conflits dʼintérêt : aucun

 

Références

1- American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes care 2017;40 (suppl 1):S11-24.
2- Fédération Internationale du Diabète (FID) Diabetes Atlas, 7ème édition 2015. IDF [consulté le 20 février 2017] disponible sur www.diabetesatlas.org..
3- Guillermo EU, Murphy MB, Kitabchi AE. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic Hyperosmolar Syndrome. Diabetes spectrum 2002;15(1):28-36.
4- Lin SF, Lin JD, Huang YY. Diabetic Ketoacidosis: comparisons of characteristics, clinical presentations and outcome today and 20 years ago. Chang Gung Med Journal 2005;28:24-30.
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9- Jabbar A, Farooqui K, Habib A, et al. Clinical characteristics and outcomes of diabetic in Pakistani adultes with type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 2004;21(8):920-3.
10- Wright J, Ruck K, Rabbits R, et al. Diabetic ketoacidosis (DKA) in Birmingham, UK, 2000-2009: an evaluation of risk factors for recurrence and mortality. British journal of Diabetes & Vascular Disease 2009;9(6):278-82.
11- Monabeka HG, Mbika A, Moyen G. Ketoacidosis in children and teenagers in Congo. Santé 2003;13(3):139-41.
12- Kokama PK, Kadiebwe MD, Kayembe MA et al. Acidocétose diabétique chez lʼadulte à lʼHôpital Sendwe de Lubumbashi : à propos de 51 cas. Pan Afric Med J 2014;17:324-5.
13- Djibril MA, Balaka A, Nemi KD et al. Urgences diabétiques à Lomé : aspects épidémiologiques et pronostiques. Journal Home 2015;15(3):132-7.
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