PRISE EN CHARGE DU CANCER DU SEIN DANS LE SERVICE DE CHIRURGIE « A » DU CHU DU POINT G.

SACKO O1, KEITA S1, DEMBELE AS3, SOUMARE L1, CAMARA A1, KOUMARE S1, CAMARA M1, DIALLO S2, SISSOKO M1, KOITA A1, TRAORE B1, DICKO H3, SANOGO ZZ1

1- Service de chirurgie « A » CHU du point G Bamako Mali.
2- Service de chirurgie « B » CHU du point G Bamako Mali
3- Service d’anesthésie et de réanimation CHU du Point G Bamako Mali

Auteur correspondant : Oumar Sacko chirurgien service de chirurgie « A » ; CHU du point G Bamako
BP 333 ; Tel portable (00223) 68478728\ 79166652 ; E-mail ousacko72@yahoo.fr

RESUME

But : rapporter l’expérience du service dans la prise en charge du cancer du sein.

Patients et méthodes : Il s’agissait d’une étude rétrospective et descriptive menée dans le service de chirurgie « A » du CHU du Point G. Elle s’est déroulée sur une période de 10 ans de 2004 à 2014. Ont été inclus dans l’étude tous les patients opérés dans le service pour tumeurs malignes du sein confirmées à l’examen histologique. N’ont pas été inclus dans l’étude les patients atteints d’affections mammaires et dont les résultats anatomopathologiques ne confirment pas un cancer du sein. Les techniques opératoires utilisées ont été dictées par le stade évolutif de la tumeur (mastectomie selon Patey avec curage ganglionnaire axillaire tumorectomie plus curage ganglionnaire, mastectomie de propriété). Le traitement néoadjuvant et/ou adjuvant utilisé a été la chimiothérapie et l’hormonothérapie. L’âge, le sexe, les signes cliniques, les techniques opératoires et les suites opératoires ont été étudiés. Les données ont été analysées à l’aide du logiciel Word, SPSS version 11.0, Epi info version 6.Fr. Le test statistique de comparaison utilisée a été le Chi2 avec un seuil de signification de p inférieur à 0,05.

Résultats : Pendant la période d’étude 125 cas de cancers du sein ont été recensés dont 98,4% des femmes (n=123) et 1,6% des hommes (n=2). La tranche d’âge de 40-49 ans a représenté 31,2% des cas avec un âge moyen de 45 ans. Les facteurs de risque suivants ont été retrouvés : notion de cancer du sein familial 8,8 % des cas (n=8), ménarches précoces 18,7% des cas (n=23), ménopause tardive 48,8% des cas (n=60) et le traitement oestroprogestatif chez 26 % des patientes (n=32). Les signes cliniques retrouvés ont été : tuméfaction mammaire 125 cas (100%), aspect de peau d’orange 61 cas (48,8%), aspect ulcéro-nécrotique 26 cas (20,8%, rétraction mammaire 20 cas (16%), écoulement mammaire 13 cas (10,4%), adénopathies axillaires 97 cas (77,6%). Le délai moyen de consultation a été de 6 mois. Une chirurgie à visée curative a été réalisée chez 90 patientes (72%) dont 87 cas (69,6%) de mammectomie selon Patey avec curage ganglionnaire axillaire et 3 cas (2,4%) de tumorectomie avec curage ganglionnaire. Une mastectomie de propreté a été réalisée chez 35 patientes (28%). La chimiothérapie a été réalisée dans 58,4% des cas (n=73). Les complications post opératoires ont été représentées par 11 cas de lymphoedème (8,8%), et 3 cas d’hémorragie (2,4%). Le taux de survie à 2 ans après chirurgie curative a été de 90%. Le carcinome canalaire a représenté 98 % des cas.

Conclusion. L’incidence du cancer du sein ne cesse d’augmenter ces dernières années il constitue de ce fait un problème de santé publique. L’amélioration de son pronostic passe par une éducation sanitaire et un dépistage précoce.

Mots clés : cancer, sein, mastectomie, chimiothérapie.

Abstract

Purpose: To report the service experience in the management of breast cancer.

Patients and methods: This was a retrospective, descriptive study in the surgical service « A » of Point G CHU. It took place over a period of 10 years from 2004 to 2014 were included in the study all patients operated in the service for malignant breast tumors confirmed histologically. Were not included in the study patients with breast disease whose pathology results do not support a breast cancer. Operating techniques used were dictated by the evolutionary stage of the tumor (according Patey mastectomy with lumpectomy plus axillary dissection, property mastectomy). The neoadjuvant treatment and / or adjuvant used was chemotherapy and hormone therapy. Age, sex, clinical signs, surgical techniques and postoperative were investigated. Data were analyzed using Word software, SPSS 11.0, Epi Info Version 6.Fr. Comparing statistical test used was the Chi2 with a significance level of p less than 0.05.

Results: During the study period 125 cases of breast cancer were identified that 98.4% of women (n = 123) and 1.6% of men (n = 2). The age group of 40-49 years accounted for 31.2% with an average age of 45 years. The following risk factors were found: concept of familial breast cancer 8.8% of cases (n = 8), early menarche 18.7% of cases (n = 23), late menopause 48.8% of cases (n = 60) and combined hormonal therapy in 26% of patients (n
= 32). Hidden clinical signs were: breast swelling 125 cases (100%), orange peel appearance of 61 cases (48.8%), part-necrotic ulcero 26 cases (20.8%, breast shrinkage 20 cases (16% ), breast discharge 13 cases (10.4%), axillary lymph nodes 97 cases (77.6%). The average time of consultation was 6 months. A curative surgery was performed in 90 patients (72%) of which 87 cases (69.6%) according to Patey mastectomy and axillary dissection and 3 cases (2.4%) of lumpectomy with lymph node dissection. A property mastectomy was performed in 35 patients (28%). Chemotherapy was performed in 58.4% of cases (n = 73). The post-operative complications have been shown by 11 cases of edema lympho (8.8%), and 3 cases of bleeding (2.4%). The survival rate at 2 years after curative surgery was 90%. All surgical specimens were subjected to histological examination, which found ductal carcinoma in 98% of cases.

Conclusion. The incidence of breast cancer is growing during last years and constitute then a public health issue. The amelioration of its prognostic pass bay a sanitary education and an early depistage.

Key words: cancer, breast, mastectomy.

 

INTRODUCTION

Le cancer du sein est une prolifération anormale des cellules dans la glande mammaire. C’est le plus souvent un carcinome né de l’épithélium des canaux (on parle de cancer canalaire) ou des lobules (on parle de cancer lobulaire) [1]. Le cancer du sein représente un problème de santé publique à travers le monde. Selon l’organisation mondiale de la santé (OMS) 1,1 millions de nouveaux cas ont été diagnostiqués en 2002 avec plus de 400000 décès dus aux cancers des seins pendant la même période [1]. Près de 4 millions de femmes étaient porteuses de cancer de sein en 2004 [1]. Une femme sur huitdéveloppera un cancer du sein au cours de sa vie [2]. Globalement il s’agit du 2ème cancer le plus fréquent après celui du poumon et avant celui de l’estomac [3]. En France 42000 nouveaux cas ont été diagnostiqués en 2001, soit 10% des femmes [1]. En Afrique de façon générale il représente la 2ème cause de mortalité féminine par cancer après celui du col de l’utérus [4]. Au Mali de 1988 à 2000 le cancer du sein représentait 11, 2% des cancers féminins [4]. Ce taux a atteint 15,2% en 2004. Le cancer du sein est une maladie grave dont le diagnostic peut être posé par des examens simples cependant son diagnostic est tardif chez nous. L’amélioration du pronostic passe par un dépistage précoce et un traitement pluridisciplinaire. L’objectif de ce travail était d’évaluer la prise en charge de ce cancer dans le service de chirurgie « A » du Centre Hospitalier Universitaire du Point G de 2004 à 2014.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive menée dans le service de chirurgie « A » du CHU du Point G. Elle s’est déroulée sur une période de 10 ans de 2004 à 2014. Ont été inclus dans l’étude tous les dossiers des patients opérés dans le service pour tumeurs malignes du sein confirmées à l’examen histologique. N’ont pas été inclus dans l’étude les dossiers des patients atteints d’affections mammaires et dont les résultats anatomopathologiques n’ont pas confirmé un cancer du sein. La collecte des données a été faite à partir des dossiers cliniques (ou fiche d’observation) des malades, des registres de consultation, d’hospitalisation, de compte rendu opératoire et le registre d’examen anatomopathologique du service. Un bilan d’extension tumoral a été réalisé chez tous les patients. Les techniques opératoires utilisées ont été dictées par le stade évolutif de la tumeur (mammectomie selon Patey avec curage ganglionnaire axillaire, tumorectomie plus curage ganglionnaire, mammectomie de propriété). Le traitement neoadjuvant et/ ou adjuvant utilisé a été la chimiothérapie et l’hormonothérapie. L’âge, le sexe, les signes cliniques, les techniques opératoires et les suites opératoires ont été étudiés. Les données ont été analysées à l’aide du logiciel Word, SPSS version 11.0, Epi info version 6.Fr. Le test statistique de comparaison utilisée a été le Chi2 avec un seuil de signification de p inférieur à 0,05.

Résultats

Pendant la période d’étude 125 cas de cancers du sein ont été recensés dont 98,4% des femmes (n=123) et 1,6% des hommes (n=2). La tranche d’âge de 40-49 ans a représenté 31,2% des cas avec un âge moyen de 45 ans. Dans l’étude 69,6% des patientes ont été référés par un agent de santé (n=87). Les facteurs de risque suivants ont été retrouvés : notion de cancer du sein familial 8,8 % des cas (n=8), menarche précoce 18,7% des cas (n=23), ménopause tardive 48,8% des cas (n=60) et le traitement oestroprogestatif chez 26 % des patientes (n=32). Les signes cliniques diversement associés sont rapportés au tableau I.

Tableau I : Signes cliniques retrouvés chez les patients

SignesFréquencePourcentage
Tuméfaction mammaire125100
Aspect de peau d’orange 6148,8
Aspect ulcero-necrotique 2620,8
Rétraction mammaire2016,0
Ecoulement mammaire1310,4
Adénopathies axillaires9777,6

 

Le délai moyen de consultation a été de 6 mois. La localisation de la tumeur sur les seins a été de 54,4% (n=68) pour le sein gauche et 40,8 % pour le sein droit (n=51), et bilatérale dans 4,8% des cas (n=6). La localisation sur le quadrant supero externe a représenté 49,6% des cas (n=62). La mammographie a été réalisée chez 112 patientes (90%). L’extension tumorale a été recherchée par une radiographie pulmonaire réalisée chez tous les patientes et a trouvé 6 cas de métastases pulmonaires. L’échographie abdominale réalisée chez tous les patients est revenue normale. Une cytoponction a été effectuée chez 64% des patientes (n=80). Le dosage des marqueurs tumoraux a été réalisé dans 36% des cas (n=45). La classification TNM a été rapportée au tableau II.

Tableau II : Classification des tumeurs retrouvées

StadeFréquencePourcentage
II4939,2
III5644,8
IV2016

Une chirurgie à visée curative a été réalisée chez 90 patientes (72%) dont 87 cas (69,6%) de mammectomie selon Patey avec curage ganglionnaire axillaire et 3 cas (2,4%) de tumorectomie avec curage ganglionnaire. Une mammectomie de propreté a été réalisée chez 35 patientes (28%). La chimiothérapie a été réalisée dans 35% des cas (n=44). Les complications post opératoires ont été représentées par 11 cas de lympho oedème (8,8%), et 3 cas d’hémorragie (2,4%). Le taux de survie à 2 ans après chirurgie curative a été de 90%. Toutes les pièces opératoires ont fait l’objet d’un examen anatomopathologique qui a conclu à un carcinome canalaire invasif dans 98 % des cas.

 

DISCUSSION

Dans l’étude le cancer du sein a représenté par sa fréquence 49,5% de l’ensemble des cancers féminins. IL est le cancer le plus fréquent chez la femme dans le service. Dans les pays occidentaux à haut niveau socioculturel il est en augmentation régulière avec une incidence estimée à 77 pour 100000 femmes [2]. Il représente dans ces pays le cancer le plus fréquent chez la femme [2]. Plus de 30% des patientes (n= 38) de notre série provenaient du milieu rural ou les pesanteurs socioculturelles et le faible niveau d’éducation peuvent avoir un impact négatif sur la santé des populations. C’est ainsi que le traitement de première intention de ces patientes a été traditionnel, c’est qui a entrainé un retard de consultation avec un délai moyen de diagnostic de six mois dans notre série. Certains facteurs de risque ont pu être identifiés. D’abord plus on avance en âge plus le risque est élevé, les 2/3 de ces cancers surviennent après 50 ans [5]. L’histoire familiale : un cancer du sein d’une parente du premier degré multiplie le risque par 15 [2]. Les cancers héréditaires sont rares : seulement 5% des femmes souffrant d’un cancer du sein sont porteuses d’une prédisposition génétique qu’elles transmettent à leurs filles. L’imprégnation hormonale joue aussi un rôle favorisant, plus elle est forte et prolongée plus le risque est élevé. Les facteurs de risque suivants ont été retrouvés dans notre étude : notion de cancer familial 8,8 % (n=8), ménopause tardive 48,8% (n=66), ménarches précoces 18,7%, traitement oestroprogestatif 26% (n=32). Dans notre série l’examen complémentaire le plus réalisé a été la mammographie ; 90% des patientes (n=112) en ont bénéficié. Dans toutes les séries de la littérature [6,7] la mammographie a été l’examen diagnostique le plus réalisé. Elle doit être l’examen complémentaire de première intention car elle est d’un apport indiscutable pour le dépistage du cancer du sein. Elle est la seule méthode qui permet le dépistage du cancer in situ et infra clinique. Cependant dans certaines séries, c’est l’IRM qui a permis de diagnostiquer dans 11,3% des cas la lésion qui n’était pas visible à la mammographie [7]. Le dosage des marqueurs a été réalisé chez 36% des patientes (n=45). Aucun des marqueurs tumoraux (CA15-3, ACE) n’a d’intérêt diagnostique ; ils permettent d’améliorer les conditions de suivi. Les signes cliniques retrouvés dans notre série ont été dominés par la présence d’une masse mammaire à contour irrégulier chez toutes les patientes (100% des cas), un aspect de peau d’orange dans 48,8% des cas (n=61), un aspect ulcéro-nécrotique chez 26 patientes (20,8%), une rétraction mammaire chez 20 patientes et un écoulement mammaire chez 13 patientes. Dans la littérature les signes cliniques sont diversement associés et sont représentés par la présence d’une masse palpable dans 74,2% des cas, un écoulement mammaire dans 74% des cas et une mastite dans 70 % des cas [7]. Les formes ulcéronécrotiques rencontrées dans notre série ne sont plus rapportées dans les séries Européennes ceci est dû à un dépistage précoce de ces cancers dans ces pays.
La localisation de la tumeur sur le sein gauche a été la plus fréquente 54,4% (n=68). Elle a été bilatérale chez 6 patientes (n=6). Le taux de bilatéralité du cancer du sein dans la littérature est de 10% [2]. Certaines caractéristiques exposent à un risque plus important de bi latéralisation : le sexe masculin, le jeune âge chez la femme, les formes in situes en particulier lobulaire. Dans notre série 56% des tumeurs étaient classées stade III, et 20% étaient classées stade IV. Dans la série rapportée par Lotersztajn, 3 à 6% des tumeurs étaient classées stade IV [8]. Ce taux largement inférieur à celui retrouvé dans notre étude, illustre le stade précoce auquel sont diagnostiqués ces cancers en Occident. Depuis plusieurs années, les femmes atteintes de cancers du sein bénéficient de traitements de plus en plus efficaces, de plus en plus personnalisés. La prise en charge dépend du stade d’évolution de la tumeur de ses caractéristiques, de l’âge et de l’état de santé de la patiente. Quatre techniques sont utilisées : la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et l’hormonothérapie. Les discussions thérapeutiques à ce jour sont centrées sur les modalités de prise en charge de cancers du sein. Car il est admis aujourd’hui que le cancer du sein est une maladie générale qu’aucun traitement local (chirurgical, radiothérapie) n’est suffisant. Les indications thérapeutiques sont fonction du stade d’évolution. La tendance actuelle est de proposer une chimiothérapie néoadjuvante dès que la tumeur dépasse 3 cm. Cette approche permet de stopper la prolifération tumorale et de réduire le volume tumoral. Cependant dans la plupart des séries rétrospectives le timing exact de la chirurgie n’est pas précisé. Il est souvent réalisé après un traitement systémique. Dans certaines séries de la littérature il n’y a pas de différence de survie entre les patients opérés dès le diagnostic et celles opérés après chimiothérapie [9]. Ces données ne permettent pas d’identifier un timing idéal pour la chirurgie. Toutefois il est préférable de débuter par la chimiothérapie afin de sélectionner les patients répondant favorablement au traitement systémique et d’orienter le geste chirurgical en fonction de cette réponse (conservateur ou radical). Nous avons eu à réaliser chez 35 % des patientes (n= 44) une chimiothérapie. Le taux de prescription de la chimiothérapie varie dans la littérature de 35% à 70% [7]. Le faible taux de chimiothérapie dans notre série s’explique par les difficultés financières des patientes et l’insuffisance des prestations du service d’oncologie. Ces difficultés n’ont pas permis l’accès d’un grand nombre des patientes à ce traitement. Une chirurgie à visée curative a été réalisée chez 90 patientes (72%). Elle a consisté en une mastectomie selon Patey avec curage ganglionnaire axillaire dans 69,6% des cas (n=87), et une tumorectomie plus curage dans 2,4% des cas (n=3). Nguyen [10] a rapporté un taux de mastectomie totale de 48,6% (n=144) contre 51,4% de tumorectomie (n=152). Dans la littérature, le taux du traitement conservateur représente 22 à 59 % des chirurgies locales réalisées [11]. Peu d’études ont comparé le bénéfice en termes de survie globale entre traitement radical et traitement conservateur [8]. La faible proportion de chirurgie conservatrice dans notre série (tumorectomie) s’explique par le fait que chez nous ces cancers sont vus à un stade avancé ne permettant pas une chirurgie conservatrice qui en Europe est de plus en plus réalisée. Certains auteurs [8] rapportent un taux de chirurgie conservatrice de 22% à 60% ce qui témoigne du stade précoce auquel sont découverts les cancers du sein dans ces pays. Le traitement conservateur ne se conçoit cependant que devant une tumeur uni focale, non inflammatoire et de petite taille. La mastectomie de propreté a occupé une place importante dans notre série 28% des cas (n=35). La place du curage ganglionnaire axillaire est capitale dans la chirurgie du cancer du sein. Nous avons dans notre pratique procédé systématiquement à l’ablation des ganglions axillaires jusqu’au 3ème étage de Berg cependant cette attitude n’est pas nécessaire lorsqu’il est possible de réaliser la technique de ganglion sentinelle ; ceci permet d’éviter un curage exhaustif et d’apporter une solution aux problèmes de morbidité posés par le curage axillaire. Le critère pronostique majeur est cependant le nombre de ganglions axillaires envahis. C’est souligner l’importance de la qualité du curage axillaire dont la technique tant chirurgicale qu’anatomopathologique doit être parfaite. La mastectomie de propreté a occupé une place importante dans notre série 28% des cas (n=35). Son objectif a été d’améliorer la qualité de vie des patientes porteuses de volumineuses tumeurs ulcéro- nécrotiques. L’hormonothérapie fait partie de l’arsenal thérapeutique du cancer du sein. L’hormonodépendance des cancers du sein est connue et 75% des tumeurs mammaires sont récepteurs à oestrogène positifs ou oestrogénodépendantes [5]. Dans notre série 27 patients soit 21,6% des cas ont reçu une hormonothérapie. Dans la série de Marpeau l’hormonothérapie a été prescrite chez 89,5% des patientes [7]. Les complications post- opératoires dans notre étude ont été représentées par 3 cas d’hémorragie (2,6%) qui ont évolué favorablement, et 11 cas de lympho- oedème (8,8%). Le taux de lymphoedème rapporté dans la série de Ben Salah a été de 23% (n=222) [12]. L’obésité, l’infection et le curage ganglionnaire extensif favorisent la survenue de cette complication. La chirurgie mammaire est peu morbide en dehors de l’aspect psychologique de la mastectomie. Le carcinome canalaire invasif a été le type histologique le plus retrouvé dans notre série (98% des cas). Il a représenté 80,7% des cas dans la série de Marpeau [7]. La mortalité a été nulle dans notre série. Le taux de survie à 2 ans a été de 90% après une chirurgie curative dans notre série.

 

Conclusion

L’incidence du cancer du sein ne cesse d’augmenter ces dernières années il constitue de ce fait un problème de santé publique. L’amélioration de son pronostic passe par une éducation sanitaire et un dépistage précoce.

 

Références

1. Schveitzer ND. Cancérologie clinique. Paris : Masson ; 2008 ;p : 101
2. Rouessé J. Tumeurs malignes épidémiologie, anatomie pathologie, dépistage, diagnostic, évolution, pronostic et traitement. Revue du praticien 1995;45:781-8.
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5. Lansac J, Lécomte H, Marret H. Gynécologie. Paris : Masson,2002 ; p :248-73.
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12. Ben Salah H, Bahri M, Jbali B, et al. Lymphoedème du membre supérieur après traitement du cancer du sein. Cancer Radiothérapie 2012;16:123-7.