UTERUS CICATRICIEL: ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET MODE D’ACCOUCHEMENT A LA MATERNITE DU CHU d’OWENDO (GABON)

Sima Ole B¹, Bang Ntamack J², Obame R², Bibang F¹, Mewie Lendzinga A¹, Nzogue Nguema JP², Mayi Tsonga S³, Meye JF³.

1 : Service de Gynécologie Obstétrique CHU d’Owendo
2 : Service d’Anesthésie et de Réanimation CHU d’Owendo
3 : Département de Gynécologie Obstétrique Faculté de Médecine de Libreville
Correspondance : DR SIMA OLE : Mail : bsimaole@yahoo.fr BP : 18071 Owendo / Tél : 00 241 07 06 06 38

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RESUME

But : Analyser la fréquence actuelle et le mode d’accouchement sur utérus cicatriciel à la maternité du CHU d’Owendo.

Patientes et méthodes : il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive et analytique. Elle a concernée toutes les parturientes avec utérus cicatriciels accouchées dans la période du 1er mars 2016 au 31 mai 2017 soit 14 mois. Les protocoles de prise en charge dans ce cas sont affichés dans en salle de naissance. Nous avons étudiés : les paramètres socio-démographiques, le suivi de la grossesse, le mode d’accouchement et la morbidité materno- fœtale.

Résultats : 2406 accouchements ont été réalisées. Parmi elle, 169 avec utérus cicatriciel soit une fréquence de 14,23%. L’âge moyen était de 29,15±1,2ans, plus de la moitié était paucipare et 50,29% d’entre elle était sans ressources. Le suivi de la grossesse était régulier chez 127 parturientes (75,14%), plus de la moitié (55,12%) était suivi par les sages-femmes et l’utérus était monocicatriciel chez 150 parturientes (90,91%). La césarienne a été réalisée chez 101 parturientes (59,76%), parmi elles, 19 (18,8%) en cours de travail et 68 (40,24%) ont ac- couchées par voie basse après une épreuve utérine. La mortalité maternel a été nulle ; 2 ruptures utérines ont été enregistrées (1,83%) et 2 nouveau-nés décédés.

Conclusion : l’incidence de l’utérus cicatriciel est en augmentation. L’épreuve utérine doit être privilégiée par rapport à la césarienne systématique. Le respect des indications de la voie d’accouchement et la surveillance du travail améliore la morbidité périnatale.

Mots clés : utérus cicatriciel-épreuve utérine-césarienne-rupture utérine-mort-fœtale

ABSTRACT

Purpose: Studied the frequency and mode of delivery in this case at the Owendo CHU maternity ward.

Patients and methods: this was a retrospective, descriptive and analytical study. It concerned all parturient with uterus scar tissue, delivered in the period from March 1, 2016 to May 31, 2017. Support protocols in this case are displayed in the birth room. We studied the socio-demographic parameters, the monitoring of the pregnancy, the mode of delivery and the maternal-fetal morbidity.

Results: 2406 deliveries were performed. Among them, 169 were with scar uterus that is a frequency of 14.23%. The average age was 29.15±1.2 years, more than half was paucipare and 50.29% of them were without re- sources. The follow-up of the pregnancy was regular in 127 parturients (75.14%), more than half (55.12%) was followed by the midwives and the uterus was monocirculated in 150 parturients (90.91%). Caesarean section was performed in 101 parturients (59.76%), of whom 19 (18.8%) were in labor and 68 (40.24%) delivered vagi- nally after a uterine test. Maternal mortality was nil; 2 uterine ruptures were recorded (1.83%) and 2 newborns died.

Conclusion: The incidence of the uterine scar is increasing. The uterine test should be preferred over systematic caesarean section. Compliance with indications of the delivery route and work supervision improves perinatal morbidity.

Keywords : uterine scarring, uterine test, caesarean, uterine rupture, fetal death

INTRODUCTION

L’utérus cicatriciel est un utérus porteur d’une ou plusieurs cicatrices myométriales, en un endroit quelconque du corps ou de l’isthme. La cause essentielle est l’antécédent d’accouchement par césarienne [1]. La césarienne est une intervention fréquente en obstétrique. Ces 20 dernières années, l’augmentation de son taux est un phénomène largement  partagé.  Dans  certains  pays  d’Afrique  et dans la plus part des pays développés, ce taux se situe bien au-delà de 20% [2,3]. Notre région n’échappe pas à cette tendance et dans notre service, ce taux varie entre 17 et 20% [4,5]. C’est un facteur de risque de morbidité maternelle et fœtale pour les grossesses ultérieures, indépendamment de la voie d’accouchement et les complications dans ce  cas  sont  bien  connues  des  professionnels  de santé [6]. L’épreuve utérine (EU) est la règle à chaque fois que cela est possible [7,8]. Dans notre contexte, compte tenue de la disparité de prise en charge des grossesses et l’absence réelle de mis en réseau des maternités, l’utérus cicatriciel est souvent  découvert  en  salle  de  naissance  chez  une femme  en  travail.  Les  objectifs  de  cette  étude étaient de décrire et d’analyser la fréquence actuelle et le mode d’accouchement des parturientes avec utérus cicatriciel dans notre service.

PATIENTES ET METHODES

Etude rétrospective descriptive et analytique réalisée à la maternité du CHU d’Owendo du 1er mars 2016 au 31 mai 2017 soit 14 mois. Toutes les parturientes avec un utérus cicatriciel ayant accouchées au cours de la période de l’étude ont été inclues. Les protocoles pour la prise en charge de la césarienne sont établis et affichés dans notre service, les indications des voies d’accouchement bien identifiées. Dans nos pratiques,   la césarienne est systématique à partir de 2 cicatrices antérieures, en cas d’antécédents de myomectomie, de rupture utérine et de disproportion foeto-pelvienne. La surveillance du travail d’accouchement est clinique et cardioto- cographique. Les registres de la salle d’accouchement, de la consultation externe, des comptes rendus opératoires et des hospitalisations ont servi de sources d’informations. Les données manquantes ont été obtenues par appel téléphonique. Une fiche de recueils a été établie et les paramètres suivants ont été étudiés : l’âge, la parité, la profession, le suivi de grossesse (lieu, le professionnel de santé et le nombre de consultation prénatale),  l’indication de la cicatrice utérine antérieure, le terme de la grossesse, l’indication du mode d’accouchement, le mode d’accouchement, incidents maternels au moment de l’accouchement (rupture, hémorragie), le score d’APGAR à la naissance le séjour en néonatalogie et les décès materno-fœtal. Les dossiers incomplets, les antécédents de plaies utérines hors du corps utérin et les perforations utérines ont été exclus de cette étude. Les données ont été saisies et analysées par le logiciel Epi InfoTM 7. Les variables quantitatives ont été exprimées en pourcentage et les qualitatives en moyennes écart-type.

RESULTATS

Au cours de la période de l’étude, 2406 accouchements ont été réalisés et 169 parturientes avaient un utérus cicatriciel. Soit une fréquence de 14,23%. L’âge moyen était de 29,15 ±1,2 ans avec des extrêmes de 18 à 44 ans, la parité moyenne était de 2,45 ±0,8 avec des extrêmes de 0 à 5 parités et plus de la moitié était paucipare (52,66%). Pour ce qui concerne la situation professionnelle, 85 parturientes (50,3%) étaient sans emploi, parmi elles, 40 (47,05%) étaient étudiantes (tableau I).

Tableau I : profil socio-démographique des parturientes

La  durée  moyenne  de  la  gestation  était  de 38,33 ±2,8 semaines d’aménorrhée (SA) avec des extrêmes de 36 à 42 SA. Le suivi a été régulier chez 127 parturientes (75,14%). Dans ce groupe, 70 (55,12%) étaient suivie par des sages-femmes dans des services de soins maternels et infantiles (SMI), 51(40,16%) dans les CHU de Libreville et 6 (04,72%) dans les structures privées. L’antécédent de césarienne était la principale cause de la cicatrice utérine, 165 cas (97,63%). L’indication de celle-ci était connue chez 134 parturientes (81,2%) versus 31 (18,8%) et la principale était la disproportion foeto-pelvienne qui représentait 37,87% (64 cas). La  cicatrice  était unique dans 150 cas (90,91%), elle était bi-cicatricielle dans 11 cas (06,67%), tri-cicatriciel dans 3 cas (1,82%) et quadri-cicatriciel pour1cas(0,6%). La myomectomie antérieure était la cause de la cicatrice utérine chez 3 parturientes (1,77%) et pour 1 cas (0,60%) c’était une rupture utérine antérieure. L’indication de la voie d’accouchement était définie chez 112 parturientes (66,27%) versus 57 (33,73%) (tableau II).

Tableau II : le suivi de la grossesse

La césarienne a été programmée chez 108 parturientes (63,90%) parmi elles, 26 (24,07%) ont accouchées par voie basse. Ainsi, 87 parturientes (61,15%) ont bénéficiées d’une EU et 68 (78,16%) ont accouchées par voie basse versus 19 (21,83%). 101 césariennes (59,8%) ont été réalisées versus 68 (40,2%) voies bases. Parmi les césariennes, 19 (18,8%) ont été réalisées en cours de travail versus 82 (81,2%) (tableau III).

Tableau III : voie et mode d’accouchement

Nous avons observé 2 ruptures utérines en cours de travail (01,83%). Il s’agissait 2 césariennes programmées et qui ont été perdues de vue. Nous n’avons réalisé aucune induction de travail. L’APGAR moyen à la naissance était de 6,12±2,8 [0-10] à 5mn de vie, il était de 8,33±1,8 [7-10] lorsque la césarienne était programmée et 5,33±0,5 [0-7] lorsqu’elle était faite en cours de travail (p=0,042). Le transfert en réanimation pédiatrique a été nécessaire pour 14 nouveau-nés (08,28%) avec une durée moyenne de séjour de 3,10±1,35 jours [2-7] et 3 (01,77%) sont décédés. Parmi eux, 2 étaient nés par césarienne chez des parturientes en travail avec rupture utérine. Il n’y a pas eu de décès maternel.

DISCUSSION

La césarienne est la principale cause de l’utérus cicatriciel [1,8]. L’élévation de la fréquence de celle-ci pose la problématique de la gestion des femmes enceintes ayant ce type d’antécédent. Dans notre pays, le taux de césarienne était de 2,3% à la fin des années 80 et à 9,5% en 2010 [4,5]. Les chiffres actuels sous presse la situent aux environs de 20% dans les CHU de Libreville. Cette tendance est identique dans tous les pays de d’Afrique subsaharien [2, 9]. En occident, le dernier rapport incluant des indicateurs de santé pour 30 pays en 2009 montre un taux de césarienne variant entre 15 et 40%. En France, ce taux était de 20,8% en 2010 et se situe bien au-delà de nos jours [3, 10]. Cette situation a pour conséquence inéluctable l’inflation de l’incidence de l’utérus cicatriciel. Dans notre série, cette incidence (14,23%) est de loin supérieur aux chiffres retrouvés à Dakar en 1997 (1,5%) par Cissé [11] et récemment (9,6%) par Koulimaya-Gombet [12]. D’autres séries Africaines [9,13,14] avancent des chiffres allant de 11,70 à 28%. En France [15], cette prévalence est passée de 8 à 11% entre 1995 et 2010 chez les primipares et à près de 19% chez les multipares. La situation d’accouchement dans un contexte d’utérus cicatriciel concerne donc environs 90 000 femmes par an dans ce pays. Notre chiffre est certainement bas compte tenu du nombre de disproportion foeto-pelvienne opérées. Les dossiers sont incomplets, nons informatisés et les archives inexistants. Un travail prospectif national regroupant tous les maternités s’avère nécessaire et la mise en réseau des maternités doit être une réalité de nos jours. Cependant, la prévalence de l’utérus cicatriciel dans notre pays a certainement évoluée. Dans les années 80-90, celle-ci devait vraisemblablement être comparable à celles retrouvées à Dakar par Cisse en 1997 [11], Tshilombo à Kinshasa en 1991 (1,5%) [16], et Van Roosmalen en Tanzanie en 1992 (3,7%) [17].
L’incidence de la césarienne était en deçà de 3% à cette période dans notre pays [4]. Ainsi, l’incidence de l’utérus cicatriciel est en augmentation. Cette hausse contribue en retour à l’augmentation du taux de césarienne et la probabilité d’accoucher par césarienne dans ce cas est multiplié par 8 ou par 10 chez les multipares [15]. Pour ce qui concerne l’âge (29,15 ans), notre chiffre est identique avec ceux de Koulimaya-Gombet (29,4 ans) [12], Cissé (29,5 ans) [11] et Baeta (29ans) [18]. Il y avait autant de parturientes sans emploi que celles ayant un emploi.
Avoir un emploi ou non dans nos pratiques ne semble pas avoir une incidence sur la prise en charge, les soins liés à la grossesse étant gratuites dans notre pays. Nous pensons que cette particularité doit avoir vraisemblablement une incidence sur le suivi de la grossesse et l’observance des consignes lors des consultations prénatales. L’utérus est souvent monocicatriciel [8]. En France, d’après les données de l’enquête nationale périnatales [ENP] 2010, parmi les parturientes avec utérus cicatriciel, 83% ont un utérus monocicatriciel et 17% un utérus multicicatriciel [19]. Ce chiffre est semblable à celui de Cissé (81,3%) [11] et proche du notre (90,91%). D’autres séries Africaines donnent des chiffres identiques [12,16,17]. Les utérus multicicatriciels (3 cicatrices ou plus) sont souvent peu nombreux, 2,42% dans notre série. Ceci peut-être expliqué par le fait que les femmes ayant un utérus monocicatriciel pensent pouvoir faire un autre enfant avec moins de complications que celles ayant un utérus multicicatriciel. La peur des complications notamment la rupture utérine et le rôle des prestataires lors des consultations prénatales font que les femmes ayant plus d’une cicatrice limitent les grossesses ultérieures. L’utérus cicatriciel est un facteur de risque pour les grossesses ultérieures [6,20]. Dans notre contexte, les référentielles pour la prise en charge de la femme enceinte sont connus mais pas souvent appliqués. Les maternités ne sont pas en réseau, les populations souvent sans ressources et sous informées. Ainsi, la survenue d’une grossesse est une situation à risque et l’existence d’une cicatrice utérine multiplie ce risque par 2 voir par 4 dans certains cas [6,21]. Dans notre série, 24,86% (42 cas) de grossesse ne sont pas suivies et la voie d’accouchement n’est pas indiquée chez 33,73% (57 cas) parturientes. La notion de cicatrice utérine est souvent découverte en salle de naissance. Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature de série incluant le suivi des grossesses parmi les paramètres étudiés. Le suivi des grossesses nous apparait un facteur primordial. C’est au cours de celui-ci que la gestante prend l’information sur le mode d’accouchement et les risques encourus. Ce qui n’est pas souvent le cas [22]. Koulimaya-Gombet et al [12] ont montré qu’il existe un lien entre le mode d’admission et l’issue du travail. Celles venant d’elles même subissent plus de césarienne que celles référées au cours de la grossesse. Nos parturientes sont majoritairement suivies par les sages-femmes, en CHU et en santé maternelle et infantile (SMI). La consultation du 8ème et 9ème est réalisé au lieu d’accouchement, si besoin par l’obstétricien et la voie d’accouchement est décidée. Le taux de césarienne prophylactique réalisé dans notre série est de 48,52%. Ce chiffre n’est pas loin de ceux d’autres séries de la sous régions qui varient entre 33,8 et 57,2% [11,16,17]. Dans la série de Koulimaya-Gombet [12], 71,4% des cas avaient accouchées par césarienne dont 47,6% en urgence. Le taux de césarienne prophylactique est ainsi ramené à 23,8%. En France parmi les femmes avec utérus cicatriciel, une césarienne est réalisée avant travail dans un peu plus de la moitié des cas (51%). Ce taux atteint 92% chez les femmes avec utérus multicicatriciel [8,15]. C’est également le taux rapporté dans 43 études américaines issues des populations variées [23]. Dans nos pratiques, la césarienne programmée après la césarienne (CPAC) est systématique en cas d’utérus bicicatriciel et plus, de disproportion foetopelvienne, de grossesse pathologique et les antécédents de césarienne pour non- progression du travail et du mobile foetal à dilatation complète. La voie basse dite « voie vaginale après césarienne » (AVAC) ou « tentative de voie basse après césarienne » (TVBAC) est acceptée lorsque le score de Bishop est favorable chez des parturientes entrée spontanément en travail. Ce succès est d’autant plus probable lorsqu’il existe un antécédent d’accouchement par voie basse [24]. Dans ce cas, notre chiffre est de 51,47% (87 cas) avec un taux de réussite de 78,16% (68 cas) et le taux global d’AVAC de 40,20%. Dans la série de Cissé [11], sur 134 cas, l’EU a concernée 73 parturientes (55,5%) et 62 (85%) avait accouchées par voie basse et un taux global d’AVAC de 46,27%. Ces résultats ne sont pas loin de ceux d’Ayachi en 2016 en Tunisie (82,7%) [25], il en a été de même dans une série plus récente à Dakar (83,05%) [12]. En France, lorsque le travail a commencé et accepté, 75% de femmes accouchent par voie vaginale et le taux d’AVAC est de 36,5% [8,26]. Nos résultats sont légèrement élevés comparés à ceux des pays occidentaux car la gestion de l’arbre décisionnel n’appartient pas au seul médecin sénior. En salle de naissance, les sages-femmes et les médecins résidents peuvent laisser évoluer une situation limite sans en référer. La surveillance du travail se fait par le biais de la clinique et du cardiotocographe continue, Il n’est pas rare dans notre contexte de découvrir une hypoxie foetale évoluée ou un nouveau-né avec un APGAR médiocre dans ce cas. La principale complication redoutée dans ce cas est la rupture utérine. C’est une cause de mortalité périnatale mais aussi maternelle. En population générale, l’incidence de la rupture utérine est estimée à 5 à 6/10000, soit une parturiente sur 1700 dans les pays occidentaux [8,26,27]. En Afrique noir, cette incidence reste encore élevée [13,17]. En 2002, Cissé et al [28] à Dakar avaient retrouvés 2,2% et dans la série d’Adjahoto et al [29] à Lomé en 2001, cette incidence était de 1,9%. Dans un audit sur la mortalité maternelle réalisé à Libreville en 2006 par Mayi Tsonga et al [30], les causes liées à la déplétion sanguine au cours de l’accouchement étaient au 1er plan avec 36,7% des cas, mais l’incidence de la rupture utérine n’était pas précisée. Nous avons retrouvé 1,83% et nous n’avons pas enregistré de décès maternel. La rupture utérine est associée à une morbidité maternelle sévère de l’ordre 15% (hystérectomie, transfert en réanimation, lésion viscérales associées et transfusion) et les décès maternels restent exceptionnel en occident [26], ce qui n’est pas le cas dans nos régions [6,8,25]. Pour ce qui concerne la Morbimortalité foetale (l’APGAR à la naissance, les transferts en réanimation néonatale et décès périnatal), celle-ci est bien meilleurs lorsque la césarienne est programmée qu’en cas d’épreuve utérine ce qui est conforme au données d’autres séries et celles des méta-analyses retrouvées dans littératures [17,25]. Elle est d’autant plus lourde en cas de rupture utérine. Dans les séries Africaine, la mortalité foetales est au voisinage de 100% dans ce cas [17,20,29]. L’amélioration de ces chiffres passe par une meilleure prise en charge des femmes en travail et le respect strict des indications et conditions d’acceptation de l’AVAC.

CONCLUSION

Dans notre pays et comme partout ailleurs l’éventualité d’une prise en charge de l’accouchement sur un utérus cicatriciel est de plus en plus fréquente. Compte tenu des risques liés à la chirurgie et à ceux de l’anesthésie, notre choix va vers l’essai surveillé de l’accouchement par les voies naturelles. Les facteurs de succès et d’échec dans ce cas sont des informations importantes pouvant être une aide à la décision pour le praticien. Ainsi pratiqué, la morbidité liée à l’utérus cicatriciel va apparaitre proche de celle d’un accouchement sur un utérus sain et les bénéfices réels tant pour la patiente que pour la société.

DECLARATION D’INTERET

Les auteurs déclarent l’absence de conflit d’intérêt.

CONTRIBUTION DES AUTEURS

Le Dr Sima Ole B a conçu le protocole et assuré la rédaction de cet article. Les docteurs Obame R et Bang Ntamack J ont lu et corriger ce travail. Les docteurs Bibang F et Mewie Lendzinga A ont participés à la collecte des données et les professeurs Mayi Tsonga S, Nzoghe Nguema JP et Meye JF ont supervisé l’ensemble de ce travail. Tous les auteurs ont approuvé la dernière version de ce manuscrit.

REFERENCES