ANEMIES MEGALOBLASTIQUES CARENTIELLES AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE LIBREVILLE

Igala M¹, Rerambiah Léonard², Ledaga Léonie Esther¹, Ntsame Ngoua Stéphanie¹, MBiyé Cheme Sherryl W¹, Iba Ba Josaphat¹, Boguikouma Jean Bruno¹
1- Service de médecine interne, Centre Hospitalier Universitaire de Libreville
2- Laboratoire d’hématologie, Centre Hospitalier Universitaire de Libreville

Auteur correspondant : Igala Marielle, Service de médecine interne, Centre Hospitalier Universitaire de Libreville
E. mail : marieligalase@yahoo.fr; tél : 241.065326480

BmoVol1849 21 6-12

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Résumé

Introduction : Les anémies mégaloblastiques carentielles sont un groupe hétérogène d’anémies dues à une carence en vitamine B12 (cobalamine) ou en acide folique (vitamine B6). On y associe également les carences en thiamines (vitamine B1) et en cuivre. Elles sont caractérisées par la présence dans la moelle osseuse de précurseurs érythrocytaires de grande taille appelés mégaloblastes.
Objectifs : Nous rapportons ce travail préliminaire dont le but est de décrire l’épidémiologie et les principales causes d’anémie mégaloblastique diagnostiquées au Centre Hospitalier Universitaire de Libreville.
Méthode : Il s’agissait d’une étude rétrospective réalisée à partir des dossiers des patients suivis pour anémie mégaloblastique de Septembre 2016 à Janvier 2020 au Centre hospitalier Universitaire de Libreville.
Résultats : Un total de 18 patients, de genre féminin dans 61,1% des cas, d’un âge moyen de 46 ans (20-79 ans) dont 10 soit 55,5% âgés de moins de 50 ans, a été colligé. La valeur moyenne de l’hémoglobine était de 5,8 g/dL. Le caractère arégénératif était attesté par des réticulocytes moyens de 28512,1/mm3. La recherche étiologique retrouvait une carence en vitamine B12 chez 15 patients dont onze avaient des anticorps anti-facteur intrinsèque positifs.
L’anémie de Biermer était donc l’étiologie la plus fréquente.
Conclusion : L’anémie mégaloblastique carentielle au CHUL est similaire à celle habituellement décrite avec des manifestations psychiatriques peu marquées. La carence en vitamine B12 était de loin la plus fréquente avec comme étiologie une maladie auto-immune : la maladie de Biermer.

Mots clés : anémie, mégaloblastique, déficit en vitamine B12 et folates

Abstract

Introduction: Megaloblastic deficiency anemias are a heterogeneous group of anemias due to vitamin B12 (cobalamin) or folic acid (vitamin B6) deficiency. We also associate thiamine (vitamin B1) and copper deficiencies. They are characterized by the presence in the bone marrow of large erythrocyte precursors called megaloblasts.
Objective: We report this preliminary work, the aim of which is to describe the epidemiology and the main causes of megaloblastic anemia diagnosed at the Center Hospitalier Universitaire de Libreville.
Patients and method: It was a retrospective study made from the records of patients followed for megaloblastic anemia from September 2016 to January 2020 at the University Hospital Center of Libreville.
Results: A total of 18 patients, female in 61% of cases and a male / female ratio of 0.6, with an average age of 46 years (20-79 years), 10 of which is 55.5% aged under 50 , has been collected. The average hemoglobin value was 5.8g / dL. The aregenerative character was attested by average reticulocytes of 28512.1 / mm3. Etiological research found vitamin B12 deficiency in 15 patients, eleven of whom had positive intrinsic anti-factor antibodies.
Conclusion: Megaloblastic deficiency anemia at CHUL is similar to that usually described with mild psychiatric manifestations. Vitamin B12 deficiency was by far the most frequent with an autoimmune disease as etiology: Biermer’s disease.

Keywords: anemia, vitamin B12 and folate deficiency, megaloblastic

Introduction

Les anémies mégaloblastiques carentielles sont un groupe hétérogène d’anémies caractérisées par la présence dans la moelle osseuse de précurseurs érythrocytaires de grande taille au cytoplasme bleuté appelés mégaloblastes. Ils naissent d’une anomalie de la synthèse de l’ADN liée à une carence en vitamine B12 (cobalamine) ou en folates (vitamine B9). On y associe également les carences en thiamine (vitamine B1) et en cuivre [1,2]. En effet, les folates sont des substances apportées par l’alimentation et absorbées au niveau du grêle proximal. Ils sont transformés en polyglutamates qui ont une fonction de coenzymes. Les polyglutamates en liaison avec des enzymes spécifiques sont impliqués dans la synthèse du thymidalate (5-10 méthylène Tétra hydro folate = THF) qui constitue l’étape essentielle de formation de l’ADN. Les vitamines B12 quant à elles sont aussi apportées par l’alimentation, absorbées dans l’intestin grêle après leur libération des protéines alimentaires puis transportées via les protéines R et le facteur intrinsèque (FI) sécrété par les cellules pariétales. Leur rôle métabolique est de participer à la méthylation de l’homocystéine. La vitamine B12 permet ainsi la régénération de tétra hydro folate (THF) et assure une concentration intracellulaire normale des folates [3]. La carence en ces vitamines entraine un trouble de la synthèse de l’ADN responsable d’un ralentissement de la division cellulaire. Le processus affecte toute l’hématopoïèse ainsi que les cellules des tissus à renouvellement rapide telles que les cellules épithéliales gastro-intestinales [2]. Les manifestations cliniques suite cette carence sont variées : hématologiques et non hématologiques. En hématologie les signes d’anémie : asthénie, pâleur, palpitations et dyspnée dominent le tableau clinique. La thrombopénie et la neutropénie peuvent s’y associer définissant ainsi la pancytopénie sans que des manifestations en rapport avec ces cytopénies (hémorragies, infections) ne soient retrouvées. Les signes non hématologiques sont neuropsychiatriques, digestifs, cutanés, ou thromboemboliques en cas d’hyperhomocystéinémie [2]. Les causes de carence en vitamines responsable d’anémie mégaloblastique sont inflammatoires, médicamenteuses, auto-immune plus connue sous le nom d’anémie pernicieuse ou anémie de Biermer, et nutritionnelles par carence d’apport alimentaire. La carence vitaminique serait fréquente dans les pays où la malnutrition est importante, chez les personnes âgées et les femmes enceintes. La supplémentation systématique en vitamine B9 pendant la grossesse a réduit son incidence [2]. Au Gabon Ovono et al retrouvaient chez les femmes enceintes respectivement 2,6% et 6,6 % des cas de déficit en folates et en vitamine B12 alors que IBA BA et al rapportaient 3 cas d’hyperpig-mentation au cours de l’anémie de Biermer [4,5]. Afin de compléter la portée des études portant sur ce type d’anémie carentielle au Gabon, nous rapportons ce travail dont le but est de décrire l’épidémiologie et les principales causes d’anémie mégaloblastique diagnostiquées au Centre Hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL).

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude rétrospective réalisée à partir des dossiers des patients suivis pour anémie mégaloblastique de Septembre 2016 à Janvier 2020 au CHUL. Les patients inclus avaient un diagnostic d’anémie mégaloblastique retenu sur la base d’un prélèvement médullaire et le dosage des vitamines B12 et folates. Le dosage de thiamine, de cuivre et d’homocystéine n’ayant pas été effectué. Les paramètres étudiés étaient épidémiologiques : âge et sexe ; cliniques :
mode de révélation, signes cliniques ; biologiques hémogramme (leucocytes, plaquettes, hémoglobine et paramètres érythrocytaires, réticulocytes), données de l’hémolyse : LDH, bilirubine, haptoglobine (pour les patients qui ont pu les réaliser), le myélogramme, et la recherche d’anticorps anti-cellules pariétales et antifacteur intrinsèque qui s’intégrait dans la démarche étiologique. Elle était complétée par la réalisation d’une endoscopie digestive haute à la recherche de signes de gastrite ainsi et l’analyse des biopsies gastriques et duodénales pour la confirmation de l’inflammation digestive, l’atrophie villositaire et l’infection à helicobacter pylori. La supplémentation vitaminique consistait à l’administration de parentérale de 1000 g de cyanocobalamine pendant une semaine puis 1000 g par semaine pendant un mois puis 1000 g par mois à vie. Pour la carence en folates, les patients recevait 5mg d’acide folique tous les jours.
L’évaluation de l’efficacité de cette supplémentation a été faite par la réalisation d’un hémogramme avec numération des réticulocytes au septième et sans réticulocytes au trentième jour. L’analyse des données a été effectuée à partir du logiciel Excel.

Résultats

Un total de 18 patients a été colligé. Le genre féminin comptait 61% des patients. L’âge moyen était de 46 ans (20-79 ans) dont 10 (55,5%) âgés de moins de 50 ans (tableau I).

Tableau I : Caractères épidémiologiques de la population d’étude

Dix-sept patients avaient été adressés à la consultation ou en hospitalisation d’hématologie suite à l’apparition d’une asthénie et des cytopénies à l’hémogramme. Un patient était déjà suivi pour un lymphome. L’interrogatoire des patients relevait l’existence de paresthésies et d’épigastralgies respectivement dans 83,3% et 39%. L’examen physique retrouvait chez l’ensemble des patients une pâleur conjonctivale, des macules hyperpigmentées palmo-plantaires dans 77,8% des cas et la présence d’un signe de Babinski dans 39% des cas (tableau II).

Tableau II : Caractéristiques cliniques de la population d’étude

Sur le plan biologique, l’hémogramme au diagnostic retrouvait dix patients avec une pancytopénie et huit avec une bicytopénie. La valeur moyenne de l’hémoglobine était de 5,8 g/dL. Le caractère non régénératif était attesté par des réticulocytes moyens de 28512,1/mm3. Un myélogramme a été réalisé chez tous les patients (tableau III).

Tableau III : Caractéristiques de l’hémogramme au diagnostic et lors du suivi de la population d’étude

J7 : contrôle au 7ième jour J30 : contrôle au 30ième
٭ une patiente avec une anémie microcytaire: association carence en fer et en vitamine B12
٭٭Un patient avec un VGM inférieur à 80fL, douze patients avec VGM compris entre 80 et 99fL, et cinq avec une macrocytose.

L’hémolyse biologique a été retrouvée chez les cinq patients qui ont pu bénéficier du dosage de la lacticodéshydrogénase (LDH) et de l’haptoglobine. La valeur moyenne de la LDH était de 4691 UI/L (extrêmes de 2073-7503 UI/L) et l’haptoglobine était indétectable (<0,24). Les examens réalisés à visée étiologique comprenaient des explorations biologiques et endoscopiques. En biologie le dosage vitaminique retrouvait 83,3% de carence isolée en vitamine B12. Sur les 15 recherches d’anticorps effectuées (anti-facteur intrinsèque et anti-cellules pariétales) 11 soit 73,3% étaient positives pour les anticorps anti-facteurs intrinsèques. L’endoscopie digestive haute retrouvait après compilation, quatre patients avec une gastropathie atrophique (tableau IV).

Tableau IV : Bilan de recherche étiologique de la population d’étude

L’analyse histologique des blocs de biopsie endoscopique réalisée chez 12 patients, retrouvait chez trois d’entre eux une atrophie villositaire, un cas de gastrite chronique et un autre de pangastrite avec infection active à Helicobacter pylori. En définitive, 61,1% des patients avaient une anémie de Biermer (tableau V). Le traitement par vitamine B12 et folates a permis à l’hémoglobine de passer de 8 à 11 g/dl entre le septième jour et le trentième jour.

Tableau V : Diagnostics et traitement dans la population d’étude

Discussion

S’il est vrai que l’anémie mégaloblastique carentielle n’est pas rare, très peu d’écrits rapportent son épidémiologie. Elle serait fréquente dans les pays où la malnutrition est importante, chez les personnes âgées et chez la femme enceinte. Chez cette dernière, la diminution de la fréquence de l’anémie mégaloblastique est liée à la supplémentation systématique en vitamines B au cours de la grossesse [2]. Les patients de notre étude, majoritairement de genre féminin, ont une moyenne d’âge de 46 ans.

Manifestations cliniques

La pancytopénie était le motif le plus fréquent de consultation ou d’hospitalisation dans 44% des cas. Premkumar M et al, en étudiant les causes de pancytopénie dans une population rurale, retrouvaient 60,7% de carences vitaminiques [6]. Dans notre étude ce sont l’importance de l’anémie et le syndrome clinique dont elle était responsable (asthénie, pâleur et dyspnée) qui ont constitués la principale manifestation des cytopénies. Aucun signe hémorragique ou d’infection majeure n’a été retrouvé en dépit de l’existence d’une thrombopénie et d’une leucopénie. C’est d’ailleurs l’anémie qui est largement décrit dans la littérature [2,7]. Les plaintes neurosensorielles et gastriques, dysesthésie et épigastralgies étaient les témoins d’une atteinte des cellules à renouvellement rapide et du système nerveux. Cette dernière atteinte a été confirmé lors de l’examen physique par l’hyperréflexie ostéotendineuse et la présence du signes d’irritation pyramidale en rapport avec une dégénérescence
combinée de la moelle à laquelle on associe souvent des signes psychiatriques [8]. Ces signes, non retrouvés dans notre cohorte, auraient certainement nécessité une expertise plus adaptée. Les manifestations cutanéo-muqueuses en tête desquelles l’hyperpigmentation palmo-plantaire et muqueuse, la mélanodermie et la glossite ont constitué, en association avec le caractère macrocytaire de l’anémie, un argument positif supplémentaire du diagnostic d’anémie mégalo-blastique. En effet l’hyperpigmentation cutanée et des ongles est une des manifestations cutanée largement décrite au cours des carences en vitamine B12 [8-12]. Elle revêt un caractère réversible qu’il convient de signaler au patient souvent angoissé.

Le diagnostic biologique

L’anémie est l’anomalie de l’hémogramme la plus fréquente des carences en cobalamines et en folates dont l’importance comme décrit plus haut explique l’asthénie, la dyspnée… Elle était en moyenne de 5,8  g/dl. Son caractère macrocytaire chez cinq patients a initialement fait discuter des autres étiologies d’anémie macrocytaire notamment l’hémolyse chez les sujets jeunes ou un syndrome myélodysplasique (ou les deux) chez les personnes âgés. Cependant la valeur moyenne du volume globulaire moyen à 95,6fl indiquait qu’un grand nombre de patients avaient un VGM normal donc une anémie normocytaire. En effet douze patients avaient un VGM normal et une patiente avait une anémie mégaloblastique associée à une carence en fer d’origine gynécologique. Ce diagnostic a été retenu grâce au dosage du fer et de la ferritine et au calcul du coefficient de saturation et de la capacité de fixation de la transferrine. L’interrogatoire et l’échographie pelvienne ont fait évoquer un fibromyome utérin hémorragique. Dewulf et al rapportait un cas d’anémie mégaloblastique révélée par une anémie normocytaire dans un contexte de thalassémie jusque-là méconnue [13]. Dans notre contexte de poly-parasitisme, de carence en fer et d’hémoglobinopathie il n’est pas rare de retrouver des tableaux d’anémie mégaloblastique sans macrocytose, ce qui a pour conséquence de retarder le diagnostic et d’allonger la liste des examens à réaliser. La diminution du nombre de réticulocytes en moyenne de 28512,1 /mm3 ramenait à une origine centrale et indiquait la réalisation du myélogramme. Cependant en l’absence de réticulocytes et seulement sur la base du bilan biologique, l’hypothèse d’une hémolyse restait possible en raison de la perturbation de ses marqueurs biologiques (augmentation des LDH, de la bilirubine libre et la diminution de l’haptoglobine). Ce mécanisme est expliqué dans l’anémie mégaloblastique par l’avortement intra-médullaire des érythroblastes dysmorphiques [7]. En définitive c’est le myélogramme qui a permis de voir les mégaloblastes médullaires qui caractérisent ce groupe d’affections. Le choix de réaliser systématiquement le myélogramme a été expliqué par la difficulté de disposer dans un court délai des résultats du dosage vitaminique, de thiamine, de cuivre ou d’homocystéine et l’impériosité d’une supplémentation médicamenteuse.

Les investigations étiologiques

L’anémie mégaloblastique carentielle intéresse la vitamine B12, les folates et le cuivre. Les mécanismes de survenue dépendent de la vitamine en cause: insuffisance d’apport alimentaire ou malabsorption digestive pour les folates, syndrome de malabsorption des cobalamines, maladie de Biermer ou syndrome de dissociation facteur intrinsèque (FI)-Vit B12 pour la vitamine B12. Quinze des dix-huit patients avaient une carence en vitamines B12, deux patients avaient une carence en folates et un patient avait une association carence en folates et vitamine B12.
Le déficit en vitamine B12 de loin la cause la plus fréquente de l’anémie mégaloblastique dans cette cohorte, a fait nécessiter la recherche d’autoanticorps anti facteur intrinsèque et anti cellules pariétales et l’endoscopie digestive haute avec biopsie pour expliquer son étiologie. Ces investigations constituent d’ailleurs les examens indispensables au diagnostic de maladie de Biermer [14].
En effet les auto-anticorps étaient positifs chez onze patients et concernaient dans l’ensemble des cas les anticorps anti-facteur intrinsèque. La maladie de Biermer, puisque c’est d’elle dont il s’agit, constitue donc la principale cause d’anémie mégaloblastique dans cette série. Elle peut être isolée ou s’intégrer dans un groupe d’affections auto-immunes comme le rapportent les équipes du Sénégal et Burkina Faso [15,16]. Dans notre travail aucune autre maladie auto-immune n’a été recherchée chez les patients. IBA BA et al déjà en 2008 rapportaient trois cas de maladie de Biermer à Libreville sans autre maladie immunologique [5].

La gastrite chronique et la pangastrite étaient les principales lésions inflammatoires associées ou non à une atrophie villositaire. L’infection à helicobacter pylori et la métaplasie intestinale s’y associaient. Pour les quatre patients sans maladie de Biermer, l’hypothèse d’une origine médicamenteuse a été faite chez un seul d’entre eux, diabétique sous metformine. Pour les trois autres patients, les mécanismes étiologiques sont demeurés inconnus. L’enquête alimentaire dans ces situations a toute son importance car les carences d’apport en vitamine B12 sont possibles. La carence en folates n’a pas trouvé d’écho étiologique car dans tous les cas y compris pour le patient avec une association carence en folates et en vitamine B12, le mécanisme étiologique n’a pu être expliqué.

Le traitement

La prise en charge thérapeutique a consisté en une supplémentation vitaminique dont l’efficacité a été attestée par la disparition des principales manifestations cliniques et surtout par la normalisation progressive de l’hémogramme sur les prélèvements à J7 et M1.

Conclusion

L’anémie mégaloblastique carentielle au CHUL, est caractérisée par des manifestations digestives, cutanées et neurologiques similaires à celle habituellement décrites alors que l’atteinte psychiatrique peu marquées. La carence en vitamine B12 était de loin la plus fréquente en lien avec une maladie auto-immune : la maladie de Biermer.

Références