Koumakpayi IH1,2, Engohan-Aloghe C* 2, 3, Mistoul IA4, Coulibaly A1, Ivanga M2,
Igabouyi Moussadji C1, Belembaogo E1
1 Service d’Oncologie Médicale, Institut de Cancérologie de Libreville, Libreville, Gabon
2 Service ACP-BCO, Institut de Cancérologie de Libreville, Libreville, Gabon
3 Service ACP, Hôpital d’Instruction des Armées Omar Bongo Ondimba, Libreville, Gabon.
4Service d’Infectiologie du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL), Libreville, Gabon
*Auteur correspondant : Corinne ENGOHAN-ALOGHE; Tél : 065.86.79.60; Email : coengohan@yahoo.fr
Résumé
But : estimer la prévalence et la variété des cancers chez les personnes vivant avec le VIH à Libreville
Patients et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective concernant 7308 personnes vivant avec le VIH, répertoriées dans le service d’infectiologie du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville de Janvier 2010 à Octobre 2016. Les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents gynéco-obstétricaux, les antécédents familiaux de cancer, les habitudes et modes de vie, le délai entre le début de l’infection et l’apparition du cancer, l’état immunitaire, la prise de thérapie antirétrovirale et le type de cancer ont été étudiés.
Résultats : 20% (1462) des personnes vivant avec le VIH étaient porteuses d’un cancer. Il s’agissait majoritairement de femmes âgées en moyenne de 44 ans. 20 types de cancer ont été mis en évidence. Le cancer le plus fréquemment retrouvé était le sarcome de Kaposi (47,6%) suivi des lymphomes malins non Hodgkiniens (11,3%), du cancer du col de l’utérus (7,8 %) et du cancer du sein (7,3%).
Conclusion : Nous avons observé une augmentation du nombre de cancers chez les personnes vivant avec le VIH.
La mise en évidence des facteurs de risque de ces cancers est donc d’intérêt afin de déterminer les stratégies de prévention et de détection précoce des cancers les mieux adaptées.
Mots clés : cancer – Gabon – prévalence – types – VIH
Abstract
Objectives : Estimate the prevalence of cancer in people infected with HIV within the Libreville region of Gabon.
Material and Methods : A retrospective study was conducted between january 2010 and october 2016, in Libreville. A total of 7308 patients living with HIV have been selected within the service of infectiology of the Centre Hospitalier Universitaire de Libreville. We analysed the duration between diagnostic of HIV infection and detection of cancer, immune status, use of antiretroviral therapy and types of cancer. Sociodemographic characteristics, obstetrics and gynecological history, family history of cancer and, habits and lifestyle have also been studied.
Results : 20% of HIV patients had cancer. They were mainly found among women, mean age 44 years old. 20 different types of cancer have been identified, the most prevalent beeing Kaposi sarcoma, Non- Hodgkin’s Lymphomas, uterine cervical cancer and breast cancer, with 47.6%, 11.3 %, 7.8%, and 7.3%, respectively.
Conclusion : The number of cancer cases has increased among persons infected by HIV/AIDS. Elucidate risk factors for cancer development in persons living with HIV appears crucial to develop strategies for cancer prevention and early detection.
Key words : cancer – Gabon – HIV – prevalence – types
Introduction
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) affaiblit le système immunitaire en infectant les lymphocytes T CD4 (cellules coordinatrices de la réponse immunitaire) et de ce fait, augmente la sensibilité à certains types de cancer [1]. Cette pathologie virale est devenue en quelques années une véritable pandémie avec plus de 36,9 millions de personnes en 2017 vivant avec le VIH, et 940 000 personnes décédées d’une cause liée à l’infection par le VIH/SIDA [2-3]. Il s’agit donc d’un problème majeur de santé publique surtout en Afrique subsaharienne qui est la région la plus touchée. Selon les dernières données de l’ONUSIDA en 2015, cette infection est la cause majeure de mortalité dans cette région représentant 75% du total des décès dans le monde et 2/3 des personnes séropositives dans le monde [2-3]. Au Gabon, selon le rapport des Nations Unies en 2011, la prévalence du VIH était estimée à 5% et le Gabon fait donc parti des pays à prévalence élevée pour cette infection [4, 5]. Le rôle du VIH dans le processus de tumorisation est indirect puisque ce sont les perturbations immunologiques et les actions immunosuppressives qui favorisent l’émergence des tumeurs malignes [6]. C’est dans les années 1980 que des cancers sont apparus dans la population infectée par le VIH avec une incidence plus élevée que dans la population générale [7]. Les néoplasies associés à l’infection par le VIH ou cancers classant SIDA sont causées par des virus oncogènes tels l’Epstein Barr Virus (EBV), L’Herpes virus humain type 8 (HHV8), ou le papillome humain et regroupent depuis 1993 le sarcome de Kaposi, le cancer du col de l’utérus et les lymphomes malins non Hodgkiniens (LMNH) [7-9]. Les cancers non classant SIDA sont plutôt associés aux facteurs de risque classiques mais inclus aussi ceux associés à des infections virales (par exemple le cancer anal ou de la tête et cou avec HPV ; le foie avec les virus des hépatites B et C) quoique le sujet reste encore débattu. Selon le centre international de recherche sur le cancer, 30 à 40% des personnes infectées ont un risque accru de développer un cancer [10]. L’objectif de cette étude était de répertorier les cas de cancer, d’en estimer la prévalence chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) dans la région de Libreville ainsi que d’identifier certains facteurs favorisants la survenue de ces cancers dans le but d’améliorer leur prise en charge et de permettre des stratégies plus adaptées de prévention et dépistage des cancers fréquemment retrouvés dans cette population. La plupart des études publiées ont été menées en Afrique de l’Ouest, de l’Est et du Sud [9,11,12] et à notre connaissance, aucune étude n’a été publiée au Gabon sur la prévalence de ces cancers chez les personnes infectées par le VIH.
Matériels et méthodes
Il s’agissait d’une étude rétrospective menée sur sept ans allant de Janvier 2010 à Octobre 2016 à l’Institut de Cancérologie de Libreville (ICL) et dans le service d’infectiologie du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville (CHUL). Etaient inclus dans cette étude les PVVIH suivis dans le service d’infectiologie du CHUL ainsi que les personnes suivies à l’ICL et dont le cancer aura été le mode de révélation de l’infection à VIH. Ont été exclues de cette étude, les PVVIH décédées avant le début de l’étude, ayant un dossier incomplet ou un cancer sans preuve histologique. Les données ont été transcrites sur une fiche de recueil à partir des dossiers médicaux et complétées si besoin par entretien téléphonique ou lors de consultations. Cette fiche de recueil comprenait en outre les caractéristiques sociodémographiques, les antécédents gynécoobstétricaux, les antécédents familiaux de cancer, les habitudes et modes de vie, la date des premiers symptômes et de diagnostic, la date de diagnostic et la localisation du cancer. Tous les patients étaient référés aux centrex de traitements et bénéficiaient d’un traitement antirétroviral.
Résultats
Dans cette étude 7308 personnes immunodéprimées au VIH ont été répertoriées dans le service d’infectiologie du CHU L et à l’ICL de Janvier 2010 à Octobre 2016. 204 (2,8%) cancers furent identifiés.
Caractéristiques sociodémographiques
Dans notre étude, la moyenne d’âge était de 44 ans et les femmes étaient plus affectées que les hommes avec un pourcentage de 61,8%. 85 % des personnes étaient de nationalité gabonaise, le reste regroupant des personnes de la sous-région et d’Afrique de l’Ouest. Le niveau d’étude le plus représenté était le niveau secondaire (56%) puis le niveau primaire (23%). Il s’agissait le plus souvent de personnes célibataires (48%) ou de personnes vivant en concubinage (28%) ou mariées (11%).
Caractéristiques cliniques
Nous avons retrouvé que l’âge du premier rapport sexuel était en moyenne de 17ans avec des extrêmes allant de 12 à 24 ans et que le nombre moyen de partenaires sexuel cumulé était de 7 (avec des extrêmes allant de 1à 30).
Sept PVVIH étaient porteurs du virus de l’hépatite B (VHB) et 2 avaient le virus de l’hépatite C (VHC). Cinq personnes avaient également une infection sexuellement transmissibles (3 cas de chlamydiae trachomatis, 1 cas de gonococcie et 1 cas de syphilis). 12 % de ces personnes avaient des antécédents familiaux de cancer, les plus fréquents étant le cancer du sein (15 cas), du col de l’utérus (5 cas) et du colon (3 cas). La notion de consommation d’alcool était retrouvée chez 62% des personnes et de tabagisme chez 22%.
Données cliniques sur le VIH
Dans environ 91 % des cas il s’agissait du VIH de type 1. 37 % des PVVIH sous traitement antirétroviral ne suivait n’avaient pas une bonne observance. Par ailleurs 3 personnes ont refusé le traitement (l’une d’entre elle préférant se référer à la médecine traditionnelle) et 1 personne est décédée avant la mise en route du traitement. 37,2 % des personnes de cette étude sont décédées au cours de notre travail.
Données sur le cancer chez les PVVIH
Le tableau I résume le nombre et le type de cancers recensés au cours de cette étude chez les PVVIH. Nous observons que de 2010 à 2016 sur les 7308 cas retenus, 204 (2,8%) étaient porteurs d’un cancer. On dénombrait 22 types de cancer de localisations différentes.
Si on constate une population de PVVIH qui tend à diminuer, le nombre de cas de cancer est par contre en augmentation passant de 6 cas en 2010 à 57 cas en 2016. Les types de cancer les plus fréquents comme schématisé sur la figure 1 étaient le sarcome de Kaposi (47,6%) suivi du LMNH (11,3%) puis des cancers du col utérin (7,8%) et du sein (7,3%).
LMNH : lymphome malin non Hodgkinien ; VADS : voies aérodigestives supérieures ; Endo : endomètre
VB : vésicule biliaire ; P .molle : partie molle ; CAPI : cancer de primitif inconnu ; Oes : oesophage
Ainsi, les cancers classant SIDA étaient majoritaires avec une prévalence de 66,7%. Chez la femme, la maladie de Kaposi était au premier rang puis suivaient les cancers du col utérin et du sein. Chez l’homme, la maladie de Kaposi figurait au premier rang suivi des LMNH. Nous n’avons pu obtenir le délai moyen entre le début de l’infection par le VIH et l’apparition du cancer que chez 134 patients parmi les 204 cas. Ce délai moyen était de 7,5 ans chez ces 134 personnes. Ces patients présentaient un taux moyen de lymphocytes TCD4 à 245,84 cellules /mm3 lors du diagnostic (43% avaient un taux inférieur à 200 cellules /mm3) et un taux moyen de 227,32 cellules/mm3 au moment du diagnostic du cancer. Toutefois, soulignons que 25% d’entre eux n’avaient pas réalisé de dosage du taux de lymphocytes TCD4 au moment du diagnostic de cancer. Quant à la charge virale très peu de PVVIH (5,4%) ont pu la réaliser et seule une personne avait une charge virale indétectable.
Discussion
Si l’espérance de vie des PVVIH connait une amélioration depuis la mise en place en 1996 des thérapies antirétrovirales combinées, le cancer qu’il soit classant ou non classant SIDA est devenue la première cause de mortalité depuis 2010 chez ces personnes [6,13-15]. En effet chez la PVVIH on note une baisse de l’efficacité du système immunitaire liée à la diminution du nombre de lymphocytes T CD4 et des macrophages qui expriment aussi ce marqueur CD4 à la surface de leur membrane plasmique [7,9] favorisant la survenue de cancers. Ainsi on constate une augmentation du nombre de cancers chez les PVVIH par rapport à la population générale [7]. Ces cancers présentent une épidémiologie et une présentation clinique différentes de celles de la population générale avec notamment pour les cancers non classant SIDA un diagnostic plus tardif, une évolution plus agressive chez une personne plus jeune d’âge [6,16] et représentent donc aujourd’hui l’un des défis les plus importants dans la prise en charge thérapeutique de ces patients. Dans cette étude, l’âge moyen de la population était de 44 ans (extrêmes allant de 20 à 70 ans), avec une prédominance féminine. Cette prédominance féminine peut s’expliquer par le fait que le dépistage est plus fréquemment réalisé chez la femme notamment lors des bilans prénataux. Ces données sont proches de celles retrouvées dans le rapport des Nations Unies [4]. Certains auteurs notamment africains retrouvent cependant une moyenne d’âge plus basse que la nôtre allant de 28 à 41 ans [11,17-19]. Les cancers dits classant SIDA concernent depuis le système de classification du VIH révisé en 1993 [20] le sarcome de Kaposi lié à HHV8, les LMNH parfois lié à EBV (notamment le lymphome de Burkitt) et le cancer du col de l’utérus lié à HPV. Le sarcome de Kaposi est le cancer qui se place au premier rang dans la plupart des séries [7-9,13,15,18,19,21, 22] comme on le retrouve dans notre étude. En dehors des virus oncogènes, l’âge, l’absence de traitement antirétroviral, un taux de LT CD4 bas (inférieur à 200 cellules/mm3) et une charge virale supérieure à 400 copies/ml sont les facteurs favorisants les plus souvent retrouvés dans la littérature [15,19,21]. Les autres cancers dits non classant SIDA, mis en évidence par différentes études épidémiologiques, sont de localisations et de fréquences diverses avec une incidence en augmentation [7,11,12,15,21-23]. Dans ce travail, il s’agit principalement du cancer du sein (7,3%) suivi des cancers des voies aérodigestives supérieures (4,4%) et du foie (3,9%). Dans les études menées chez les sujets caucasiens ces cancers se localisent préférentiellement au niveau de la peau [19,22]. Certains de ces cancers dits non classant SIDA sont liés à une infection virale tel le cancer anal ou de la cavité orale avec l’HPV, la maladie d’Hodgkin liée à EBV ou le carcinome hépatocellulaire du foie principalement lié aux coïnfections par les virus de l’hépatite B et C. D’autres facteurs de risque ont été retrouvés concernant ces cancers non classant SIDA et principalement le tabac et l’alcool, l’âge, la durée du traitement antirétroviral et le taux de LT CD4 [8,19,21]. Concrnant l’immunosuppression, certains travaux n’ont pas retrouvé d’association significative avec le risque de survenue d’un cancer [8,19] sauf pour la maladie d’Hodgkin [7, 9]. Cette absence d’association pourrait s’expliquer pour certains auteurs par le fait que soient inclus les cancers n’ayant pas de relation avec une infection étant donné qu’un taux abaissé de LT CD4 est significativement associé avec une élévation du taux de cancers en rapport à une infection [22] et dans le même sens, d’autres auteurs tel Grulich et al [21] ont montré que pour les cancers non classant SIDA en relation avec une infection un déficit immunitaire avancé était un facteur de risque non négligeable. Au cours de notre étude en plus des facteurs de risque classiques (multiplicité des partenaires sexuels, précocité sexuelle) nous n’avons pu retrouver des coïnfections virales que chez sept patients porteurs du VHB et deux patients porteurs du VHC. Ceci s’explique par le fait que les facteurs de risque infectieux ne font pas partis du bilan systématique. D’autres facteurs favorisants ont été retrouvés : la consommation d’alcool (62%), la notion de tabagisme (22%) et une immunodépression sévère (43%). Par ailleurs nous retrouvons un taux de LTCD4 abaissé. Les taux moyens de LTCD4 au moment du diagnostic de cancer étaient bas (respectivement de 245 cellules/mm3 et 227 cellules/mm3) comparativement à d’autres études telles que celle menée par Crum-Cianfone et al [19] avec des taux respectifs de 510 cellules/mm3 et 318 cellules/mm3 ou par Traoré et al [18] qui retrouvait un taux moyen de LTCD4 au moment du diagnostic plus élevé. Finalement beaucoup d’hypothèses sur ces facteurs de risque restent encore à élucider notamment sur certains cancers dans les pays d’Afrique pouvant s’expliquer par la difficulté de diagnostic du cancer et de la preuve histologique pas toujours évidente à obtenir (2,8% de cancers dans notre étude, 2,1% dans l’étude de Traoré en Guinée), par le bilan infectieux très limité comme dans notre étude pouvant s’expliquer du fait que la recherche des virus oncogènes tels que HHV8, HPV et EBV ne fait pas partie du bilan systématique mais aussi par le manque de ressource financière expliquant aussi que dans notre étude peu de PVVIH n’ont pu réaliser le dosage du taux de LTCD4 (24%) et de la charge virale.
La mise en place des traitements antirétroviraux hautement actifs a permis une baisse du taux de ces cancers [7,24-27] et que leur mise en place rapide a permis de diminuer le risque de survenue des cancers classant SIDA [24-27] quoique certains auteurs ne constatent pas ce même effet pour le cancer du col utérin [7,27]. Par contre le bénéfice de ces traitements antirétroviraux reste difficile à apprécier notamment pour les cancers non classant SIDA et en particulier dans les pays d’Afrique subsaharienne. Ceci pourrait s’expliquer par le fait 1) du problème de l’accès à ces thérapies pour la plupart des pays africains avec souvent une couverture incomplète 2) que le bénéfice du traitement doit tenir compte d’une prévalence à HIV plus importante, du diagnostic souvent à un stade tardif, du retard de diagnostic du cancer comme nous avons pu le constater dans notre étude par le délai moyen entre le début de l’infection à VIH et l’apparition du cancer qui était de 7,5 ans contre 4,8 ans dans l’étude de Clifford et al [13]. Les résultats exposés dans cette étude présentent certaines limites résultant du faible nombre de cas recensés liés au fait que cette étude n’ait été menée que dans le service d’infectiologie d’un seul centre hospitalier; un recueil de données souvent difficile à obtenir avec des informations incomplètes du fait de la méconnaissance des patients, du décès des patients au cours de l’étude, de dossiers médicaux incomplets avec des facteurs de risque non retrouvés (charge virale, taux de LTCD4, recherche des virus oncogènes) par faute de moyens financiers ou par défaut de demande par les médecins. Cette étude nous apporte une première appréciation sur la répartition des cas de cancer des PVVIH et il nous parait donc nécessaire que des études supplémentaires soient menées dans le pays afin de mieux orienter les stratégies à adopter en terme de prévention et dépistage des cancers.
Conclusion
Aujourd’hui les cancers, qu’ils soient classant SIDA ou non classant SIDA, sont responsables de plus en plus de décès chez les PVVIH et se caractérisent par leur survenue à un âge plus jeune, leur agressivité et leur pronostic réservé. Ils représentent l’un des défis les plus importants pour cette catégorie de personnes. En effet, si les thérapeutiques antirétrovirales hautement actives ont permis de diminuer l’incidence de certains cancers notamment le sarcome de Kaposi et les LMNH, les résultats pour les autres cancers sont décevants. L’épidémiologie et la mise en évidence des facteurs de risque représentent donc un enjeu important afin de déterminer les stratégies les plus adaptées de prévention et de détection précoce du cancer chez les PVVIH. Dans ce sens, des études supplémentaires menées au sein de la population africaine et en particulier subsaharienne sont nécessaires avec des cohortes plus importantes notamment pour certains types et sous-types de cancer, un plus long et un meilleur suivi afin d’une part de rechercher les facteurs de risque de ces cancers tels que les radiations aux ultraviolets, les infections par les virus oncogènes, les contaminations alimentaires (comme l’aflatoxine) et, d’autre part, d’évaluer le réel bénéfice des traitements antirétroviraux.
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