SITUATION DU CANCER DU COL UTERIN AU GABON : UNE REVUE DE LA LITTERATURE

Ivanga M¹, Engohan-Aloghe C^2,3,*, Koumakpayi IH^1,2, Meye JF⁴, Belembaogo E¹
1 Service d’Oncologie Médicale, Institut de Cancérologie de Libreville, Libreville, Gabon
2 Service ACP-BCO, Institut de Cancérologie de Libreville, Libreville, Gabon
3 Service ACP, Hôpital d’Instruction des Armées Omar Bongo Ondimba, Libreville, Gabon
4 Département de Gynécologie Obstétrique, Centre Hospitalier Universitaire Mère-Enfant Fondation Jeanne
Ebori, Libreville, Gabon

*Auteur de Correspondance: Corinne ENGOHAN-ALOGHE; coengohan@yahoo.fr; Tel : +241 65867960

BmoVol1950 21 23-27

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Résumé

Objectif : Ce travail a pour but de présenter la situation du cancer du col utérin au Gabon en décrivant les caractéristiques épidémiologiques des femmes testées et les obstacles à leur suivi de contrôle.
Méthodes : Une revue de l’ensemble des études publiées, dans des revues scientifiques avec comité de lecture, portant sur le cancer du col de l’utérus et les femmes dépistées au Gabon a été effectuée. Le registre des cancers de l’Institut de Cancérologie de Libreville a également été analysé, pour la période 2013 – 2017.
Résultats : Les femmes testées ont généralement plus de 35 ans, vivent en couple, sont instruites, multipares et ont des antécédents d’infections sexuellement transmissibles. La plupart d’entre elles ont peu de connaissances sur l’étiologie de la pathologie et les moyens de prévention. Lors du dépistage de lésions cancéreuses, les souches 16, 33 et 18 du virus du papillome humain sont les plus fréquemment retrouvées. L’IVA/IVL avec colposcopie en cas de suspicion de lésions précancéreuses et cancéreuses apparaît plus performante (100% de valeur prédictive négative) pour le dépistage que le frottis cervico-utérin dans notre population. Quant aux obstacles au suivi adéquat des femmes, ils sont d’ordres individuels, communautaires ou relatifs au système de santé.
Conclusion : Il est essentiel d’améliorer l’état des connaissances de la femme, sur la prévention du cancer du col utérin, de définir les tests les plus efficaces et les limites inhérentes à notre contexte en vue de définir les conditions nécessaires à la mise en oeuvre optimale d’un dépistage organisé du cancer du col utérin à l’échelle nationale.

Mot clefs : Col Utérin, Papillomavirus, Lésions précancéreuses, Cancer, Gabon

Summary

Objective: The aim of this work is to present the state of knowledge on cervical cancer in Gabon, describing the epidemiological characteristics of women tested and the obstacles to their follow-up.
Methods: A review of all studies published in peer-reviewed scientific journals on cervical cancer and tested women in Gabon was conducted. The cancer registry of the Libreville Cancer Institute was also analyzed for the period 2013 – 2017.
Results: The women tested are generally over 35 years old, live in couples, are educated, multiparous and have a history of sexually transmitted infections. Most of them have little knowledge about the etiology of the pathology and means of prevention. Besides, human papillomavirus screening tests show that the strains 16, 33 and 18 are most frequently found in cancerous lesions. VIA/VILI with colposcope in case of suspicion of precancerous and cancerous lesions appears to be more efficient (negative predictive value of 100%) for screening than cervical smear in our population. Also, obstacles to adequate follow-up of women are individual, community or health system related.
Conclusion: It is essential to improve the state of knowledge about cervical cancer prevention, to define the effective tests and the limitations inherent in our context in order to define the conditions necessary for the optimal implementation of organized cervical cancer screening on a national scale.

Key words: Cervical, Papillomavirus, Precancerous lesions, Cancer, Gabon

Introduction

Le cancer du col de l’utérus est le 4e cancer le plus diagnostiqué dans le monde (incidence de 13,1) et la 4e cause de mortalité (taux de 6,9) par cancer, chez la femme [1]. On retrouve la plupart des cas de mortalité par cancer du col utérin en Asie et en Afrique Sub-Saharienne [1]. En Afrique Centrale, notamment, ce cancer présente une incidence de 29,6 et un taux de mortalité de 23 [1]. Le virus du papillome humain (VPH) est la cause nécessaire mais non suffisante du cancer du col de l’utérus [2].
Des cofacteurs tels que la consommation de tabac, une parité élevée, la prise de contraception orale, l’immunodépression, les infections sexuellement transmissibles (ISTs) ou des conditions socioéconomiques défavorables [3-5] joueraient également un rôle notable dans le développement du cancer du col utérin. Le cancer du col de l’utérus peut être prévenu par le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses. Ainsi son incidence a pu diminuer dans de nombreux pays à travers le monde du fait de l’instauration du dépistage systématique.
Pourtant, le cancer du col utérin continue à progresser dans de nombreux pays d’Afrique Subsaharienne, tels que l’Ouganda [6] et le Zimbabwe [7], essentiellement du fait de l’importance de l’infection au VIH et de l’absence de dépistage organisé. Au Gabon, l’ouverture de l’Institut de Cancérologie de Libreville (ICL) en 2012, a permis de centraliser et de faciliter le recensement et la prise en charge de la plupart des cas de cancers survenant dans le pays. Il existe cependant peu de publications portant sur le cancer du col utérin au Gabon. Cette revue de publications a pour but de présenter des études reliées à la situation du cancer du col utérin au Gabon en décrivant les caractéristiques épidémiologiques des femmes testées et les carences dans leur suivi de contrôle.

Matériel et Méthodes
Une recherche a été effectuée sur les bases de données et moteurs de recherche de biologie et de médecine afin d’identifier l’ensemble des articles scientifiques couvrant les aspects reliés au cancer du col de l’utérus et les caractéristiques des femmes dépistées au Gabon. Les données de 2013 à 2017 du registre des cancers de l’Institut de Cancérologie de Libreville ont également été analysées. L’ensemble de ces données comprenaient en outre l’état des connaissances sur le cancer du col de l’utérus des femmes dépistées, leur profil clinicoépidémiologique (âge, parité, niveau d’étude, antécédents d’infections sexuellement trans missibles (ISTs)), la recherche d’une infection au virus du papillome humain et les obstacles au suivi correct.

Résultats
Entre 1984-1993, le cancer du col de l’utérus était le 1er cancer diagnostiqué au laboratoire d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques (ACP) de la Faculté de Médecine de Libreville (seul laboratoire du Gabon existant à cette période), avec 325 cas soit une prévalence de 26,4% et une survie à 5 ans de moins de 50% [8, 9]. Entre 2013 et 2017, le cancer du col utérin était le 2nd cancer féminin pris en charge à l’ICL, avec 299 cas soit une prévalence de 23,0%.
Au Gabon, le cancer du col est généralement diagnostiqué à un stade clinique avancé où l’indication radio-chirurgicale s’impose avec toutes les conséquences psychosociales et économiques qui en découlent [9].

État des connaissances et profils épidémiologiques des femmes dépistées
Une étude menée sur 452 femmes dans la région Libreville, a montré que peu d’entre elles avaient des connaissances sur le cancer du col de l’utérus, son étiologie ou les tests de détection et moyens de prévention [10]. La plupart de ces femmes ont déclaré avoir acquis des informations sur le cancer du col utérin par les média étrangers et grâce au personnel médical. Près des 3/4 d’entre elles n’avaient jamais entendu parler du frottis conventionnel sur lames (Pap smear) alors que seules 8,8% de ces femmes en avaient déjà eu connaissance. Les femmes plus âgées, mariées ou appartenant à des niveaux socioéconomiques moyen et élevé avaient de meilleures connaissances sur le sujet. Mpiga et al [11] ont montré que 84,5% des femmes recrutées n’avaient jamais été dépistées Similairement, dans l’étude de Koumakpayi et al [12] près de 80% des femmes n’avaient jamais bénéficié d’un dépistage. En conséquence, peu de femmes bénéficient du dépistage et du traitement des lésions précancéreuses dans la région de Libreville. Les femmes ayant bénéficié d’un dépistage du cancer du col de l’utérus au Gabon avaient généralement plus de 35 ans, vivaient essentiellement en couple et étaient plutôt instruites avec des niveaux d’étude secondaire et universitaire essentiellement [11]. D’autre part, 45% des femmes dépistées étaient des multipares (parité de quatre et plus) dans l’étude de Mpiga et al [11], tandis qu’on en a compté 36,8% dans l’étude de Koumakpayi et al [12]. La consommation de tabac et la prise d’oestroprogestatifs sont apparues mineures chez ces femmes. Seules 2,6% et 2,9% de femmes tabagiques ont été rapportées par Mpiga et al [11] et Koumakpayi et al [12), respectivement. L’on note que 3,3% des femmes testées ont déclaré prendre des oestroprogestatifs au moment de l’étude de Mpiga et al [11]. 0,17% des femmes testées ont déclaré avoir déjà pris des oestroprogestatifs dont moins de la moitié durant au moins un an dans Koumakpayi et al [12]. Mpiga et al [11] et Koumakpayi et al [12] rapportent des bornes inférieures de l’intervalle de l’âge au 1er rapport sexuel de moins de 12 ans. On observe également des prévalences importantes des ISTs, de l’ordre de 40.8% [11] à 70% Koumakpayi et al [12]. L’IST la plus fréquemment contractée étant Chlamydiae trachomatis, avec des prévalences estimées à 35.9% et 62,8% chez Mpiga et al [11] et Koumakpayi et al [12], respectivement. D’autres IST telles que la Syphilis (11,3%, Koumakpayi et al [12], Neisseria gonorrhoeae (4,8%, [11] et le VIH (3,4%, Koumakpayi) ont été rapportées. Mpiga [11] et Koumakpayi [12] ont compté comme nombres moyens de partenaires sexuels 6,6 ± 4,1 et 8,8 ± 4,3, respectivement, avec une utilisation restreinte de moyens contraceptifs. L’on note qu’une activité sexuelle non protégée est associée à une susceptibilité accrue de contracter des ISTs dont l’action sur l’inflammation du col et l’immunité locale vont favoriser le développement de dysplasies cervicales lorsqu’elles sont associées au VPH [13]. En effet, l’inflammation du col de l’utérus est la lésion non-dysplasique prépondérante chez la femme gabonaise, avec plus de 30% de cas détectés chez les femmes testées [11]. Signalons, en outre, que le contexte très inflammatoire, souvent observé dans notre population féminine, peut rendre la lecture du FCU conventionnel délicate et conduire à des interprétations erronées [14].

Le Virus du Papillome Humain
Depuis 2013, le Gabon est membre de « The African Consortium on Cervical Cancer Control Research » (COFAC-col) impliquant des pays de l’Afrique subsaharienne francophone [15]. Le COFAC-col a pour but d’implémenter des protocoles de recherche standardisés pour la lutte contre les VPH et le cancer du col utérin. Ce consortium a également pour objectif de déterminer les génotypes VPH significativement associés aux cancers infiltrants et aux néoplasies intra-épithéliales de haut grade du col utérin. Les infections au virus du papillome humain (VPH) sont fréquentes et sexuellement transmissibles. Les souches oncogéniques, à haut risque (HR-VPH), sont les principaux facteurs de risque du cancer du col de l’utérus. La durée de l’infection par des HR-VPH a été associée au développement de lésions précancéreuses intra–épithéliales transitoires, persistantes ou évoluant en cancer [16,17]

En 2005, une étude menée sur 354 femmes vivant à Libreville [18] a montré que 46% d’entre elles étaient infectées par le VPH. Des souches oncogéniques à haut risque ont été détectées chez plus de la moitié (55%) d’entre elles, à savoir principalement VPH-53 (12%), VPH-58 (11%) et VPH-16 (10%). Les travaux menés par Moussavou et al [19] ont montré que l’infection au VPH était significativement associée à une cytologie cervicale utérine anormale chez des librevilloises. Ainsi, 82,9% des femmes présentant des cytologies cervicales utérines anormales étaient infectées par le VPH et essentiellement par les souches 16, 33 et 18 à haut risque oncogène. Plus spécifiquement, Zoa-Assoumou et al [20] ont montré que les femmes ayant développé un cancer du col utérin à Libreville étaient principalement infectées par les souches de VPH 16 (58,3%), 33 (25%) et 18 (8,3%). Une faible proportion des femmes infectées par les HR-VPH développe le cancer du col utérin, aussi, d’autres facteurs seraient impliqués concomitamment dans le développement de la maladie. Il a été démontré que des facteurs génétiques joueraient également un rôle notable dans la survenue du cancer du col, notamment des polymorphismes au niveau du gène p53. Néanmoins, le polymorphisme Arg/Pro au niveau du codon 72 de l’exon 4 du gène p53 ne semble pas être impliqué dans le développement du cancer du col utérin, chez les femmes gabonaises [20].

Le Dépistage/Test
Au Gabon, le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus n’est pas systématique. La vulgarisation de ce dépistage suppose l’utilisation d’un test efficace et adapté aux réalités locales. Le pays dispose de peu d’anatomopathologistes (3 en 2014 et 5 en 2017) qui exercent tous dans la région de Libreville, ce qui complique la mise en oeuvre de dépistage systématique utilisant le FCU, à l’échelle nationale. Le FCU réalisé au Gabon consiste essentiellement en un frottis conventionnel, le frottis en milieu liquide n’étant pas répandu localement. Ce dernier n’est disponible que dans quelques structures privées où il est délivré à titre onéreux. Pourtant, le frottis en milieu liquide pourrait nous permettre de surmonter, d’une part, les difficultés d’interprétation cytologique dues au contexte très inflammatoire du col utérin propre à notre population. D’autre part, le frottis en milieu liquide pourrait nous permettre d’effectuer un test HPV pour tous les résultats comprenant des anomalies intra épithéliales. Une étude menée en Chine a récemment confirmé l’efficacité de l’IVA/IVL dans les régions les plus pauvres souffrant de carences médicales structurelles [22]. Dans notre pays, l’équipe de Mpiga et al [11] allaient dans le même sens en montrant que l’utilisation de l’IVA/IVL avec colposcope dans les cas de suspicion de lésions précancéreuses et cancéreuses était une bonne alternative avec une valeur prédictive négative (sensibilité) de 100%. Cette méthode de dépistage est également simple, rapide dans l’obtention des résultats et de coût peu élevé, apparaissant ainsi adaptée au contexte socioéconomique gabonais. Cependant, l’IVA/IVL présente une spécificité inférieure à celle du frottis conventionnel [11] et ne paraît pas pouvoir être utilisée uniquement comme test de dépistage primaire [23). De ce fait, la cytologie conventionnelle demeure la méthode de choix pour le dépistage au Gabon [12]. Moussavou Boundzanga et al [24] ont montré que le RealTime High-Risk VPH test de Abbott (AbRT) est un outil fiable et aussi sensible que le PCR conventionnel dans la détection des VPHs associés aux lésions de haut grade mais malheureusement peu répandu au Gabon. L’association de AbRT avec l’IVA/IVL pourrait constituer une bonne alternative aux autres techniques de dépistage, dans le contexte local.

Obstacles au suivi des femmes dépistées
L’on note que les obstacles au bon suivi des femmes ayant bénéficié d’un FCU découlent de causes individuelles, communautaires ou relatives au système de santé. Au niveau individuel, les patientes suivent les recommandations des médecins essentiellement lorsqu’elles jugent la situation critique. Quelques fois, la religion et les croyances traditionnelles remettent en question l’idée même du dépistage et du suivi. Sur le plan du système de santé, l’absence de prescription ou la prescription d’un traitement inadéquat constitue le principal problème [12].

Conclusion
De plus en plus de cas de cancers du col utérins ont pu être détectés ces dernières années au Gabon, du fait de l’amélioration des plateaux techniques, de l’augmentation du personnel qualifié et de la multiplication des campagnes de dépistage. Pourtant, le nombre de femmes bénéficiant d’un dépistage et d’un traitement adéquat des lésions précancéreuses dans la région de Libreville demeure insuffisant. La forte prévalence des ISTs parmi les femmes ayant bénéficié d’un dépistage suggère que notre population présente un risque élevé pour le développement du cancer du col de l’utérus. De plus, compte tenu de l’exposition précoce au VPH, des efforts devraient être intensifiés afin d’encourager les femmes à se faire dépister plus jeune, c’est-à-dire dès 21 ans [25]. Aussi, les campagnes de sensibilisation et d’information devraient davantage cibler les femmes de moins de 35 ans qui se font moins fréquemment dépister. La mise en place d’un dépistage systématique et organisé à l’échelle nationale, en vue de réduire les conséquences d’une prise en charge tardive, demeure essentielle.

Références