PRISE EN CHARGE DU TETANOS EN REANIMATION DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE LIBREVILLE : UNE ETUDE RETROSPECTIVE SUR DIX ANS

Essola L, Ngomas JF, Ifoudji Makao A, Kamel G, Sima Zué
Auteur correspondant : Essola Laurence ; B.P : 7919, Libreville/Gabon ; e-mail : laurenceessola@yahoo.fr;
Institution : Centre Hospitalier Universitaire de Libreville

Résumé

Introduction : le tétanos, pathologie infectieuse, non immunisante, reste endémique dans de nombreux pays en développement et est responsable d’une forte mortalité. Le but de notre travail était de décrire la prise en charge des patients admis pour tétanos.

Patients et méthode : il s’agissait d’une étude descriptive et rétrospective réalisée sur une période de 10 ans allant de janvier 2008 à décembre 2017 en réanimation du CHU de Libreville. Etaient inclus tous les patients admis pour tétanos. Les variables étudiées étaient les caractéristiques sociodémographiques, les données cliniques,  thérapeutiques et évolutives.

Résultats : 53 patients sur 3031 étaient admis pour tétanos, soit 1,7% des admissions. L’âge moyen des patients était de 21,2 ± 18,1 ans. Le sex ratio était de 2,5. Le trismus associé à une contracture généralisée et à des spasmes était présent chez 32 patients (60,4%). La porte d’entrée était retrouvée chez 40 patients (75,5%). Le score de Dakar moyen était de 2,3 ± 0,8. 43 patients (81,1%) avaient une mortalité prédite comprise entre 10 et 20%. Pour lutter contre les spasmes et les contractures, l’association sulfate de magnésium-diazépam était administrée à 33 patients (62,3%). Une ventilation mécanique était nécessaire chez 17 patients (32,1%). La durée moyenne d’hospitalisation était de 12,8 ± 8,6 jours. La létalité était de 51%. Ces décès concernaient 60% des patients (N = 28/40) avec un score de Dakar de 2-3 et 70,6% des patients (N= 12/17) sous ventilation mécanique.

Conclusion : La prise en charge du tétanos est conforme aux recommandations internationales actuelles. Sa létalité demeure cependant élevée. Une intensification des campagnes de vaccination serait nécessaire pour éradiquer cette maladie.

Mots clés : Tétanos, Unité de Soins Intensifs, Score de Dakar, Sulfate de magnésium, Létalité

Summary

Introduction: tetanus, an infective non-immunizing pathology, is still endemic in many developing countries and is responsible for a high mortality. The aim of our work was to describe the management of patients admitted to the ICU for tetanus.

Patients and method: this is a descriptive study based on retrospective analysis done over a 10 years period, from january 2008 to december 2017 in Intensive Care Unit. Included were patients admitted for tetanus. Studied variables were sociodemographic characteristics, clinical, therapeutic and prognostic data.

Results: 53 out of 3031 patients (1.7%) were admitted for tetanus. Mean age of patients was 21.2 ± 18.1 years. Sex ratio was of 2.5. Trismus associated to generalised contractures and spasms was present in 32 patients (60.4%). The port of entry was found in 40 patients (75.5%). The mean score of Dakar was 2.3 ± 0.8. Predicted mortality was between 10 to 20% for 43 patients (81.1%). To struggle against spasms and contractures, the combination of magnesium sulfate and diazepam was administered in 33 patients (62.3%). Mechanical ventilation was needed in 17 patients (32.1%). The mean length of hospitalisation was 12.8 ± 8.6 days. The lethality was to 51%. Deaths concerned 60% of patients (N = 28/40) with score of Dakar to 2-3 and 70.6% of patients (N= 12/17) needed mechanical ventilation.

Conclusion: Management of tetanus is conform to international recommendations. Its lethality remains high. Intensification of the vaccination campaign in necessary to eradicate this disease.

Key words: Tetanus, Intensive Care Unit, Dakar score, Magnesium sulphate, Letality

 

Introduction

Le tétanos, toxi-infection neurotrope non transmissible et non immunisante est dû à l’action des exotoxines produites par un bacille anaérobie Gram positif, le bacille de Nicolaier ou Clostridium tetani. Il se caractérise cliniquement par des contractures musculaires associées à des paroxysmes [1, 2]. Le tétanos demeure un problème de santé publique dans de nombreux pays dans le monde et est greffé d’une lourde mortalité en dépit des [3]. Aux Etats-Unis et en Europe, l’incidence annuelle de la maladie est faible [3, 4]. Dans les pays en développement (PED), le tétanos touche tous les sujets, surtout les enfants et est responsable d’une forte morbi-mortalité [5, 6]. Sa prise en charge thérapeutique passe par la sérovaccinothérapie antitétanique, l’antibiothérapie, l’utilisation de myorelaxants et les soins locaux de la porte d’entrée lorsqu’elle est retrouvée [7]. Au Gabon, en dépit du programme élargi de vaccination (PEV), la couverture vaccinale est encore insuffisante [8]. Des cas de tétanos sont répertoriés chaque année en réanimation du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville. Nous avons mené cette étude dans le but de décrire la prise en charge tout en décrivant les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et évolutives.

Patients et méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive réalisée sur une période de 10 ans, allant du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2017 en réanimation du Centre Hospitalier Universitaire de Libreville. Etaient inclus tous les patients pour lesquels le diagnostic de tétanos avait été retenu devant la présence d’un trismus associé ou non à des spasmes, devant des spasmes ou une contracture généralisée associée à des spasmes. Les paramètres étudiés étaient les données sociodémographiques, le statut vaccinal, le motif d’admission, la porte d’entrée, les scores de Dakar (tableau I). Le score de Blek a été également évalué (tableau II). Les données thérapeutiques et évolutives. La saisie et l’analyse des données s’est faite sur Excel 2013.

Tableau I : Scores de Dakar et pronostic de Bleck en fonction du score de Dakar

Facteurs pronostics1 point0 point
Incubation< 7 jours> 7 jours
Invasion< 48 heures> 48 heures
Porte d’entréeOmbilicale
Injection intramusculaire
Brûlures
Fractures ouvertes
Post-opératoire
Gynécologique


Toute autre porte d’entrée
ParoxysmesPrésentsAbsents
Fièvre> 38,4°C≤ 38,4°C
Fréquence cardiaque
Adulte
Enfant
> 120 batt/min
> 150 batt/min
≤ 120 batt/min
≤ 150 batt/min

 

Tableau II : Pronostic de Bleck (mortalité prédite)

TypesScore Mortalité prédite (%)
Formes frustes0 – 1< 10
Formes modérées2 – 310 – 20
Formes graves4 – 630 - 90

 

Résultats

Durant la période étudiée, 53 patients sur 3031 hospitalisés en USI étaient admis pour tétanos, soit une prévalence hospitalière de 1,7%. La distribution annuelle des cas est donnée par la figure 1 et la moyenne annuelle calculée était de 5,2.

L’âge moyen des patients était de 21,2 ± 18,1 ans avec des extrêmes de 2 ans et 86 ans. 38 patients (71,7%) étaient de sexe masculin et 15 (28,3%) de sexe féminin, soit un sex-ratio de 2,5 (tableau III).

 

Tableau III: caractéristiques épidémiologiques des patients

Caractéristiques N%
Age (années)[2- 10[
[10-30[
[30-50[
≥ 50
14
27
7
5
26,4
51,0
13,2
9,4
SexeM
F
38
15
71,7
28,3
Statut socio-professionnelElèves/étudiants
Sans emploi
Mécanicien
Pêcheur
Ménagère
38
7
3
3
2
71,6
13,2
5,7
5,7
3,8

 

Le motif d’admission le plus fréquemment retrouvé était le trismus associé à des contractures généralisés et à des spasmes (n=32 ; 60,4%). Le score de Dakar était de 2,3±0,8 avec des extrêmes de 1 et 4 (tableaux IV et V).

Tableau IV : caractéristiques cliniques des patients

ParamètresN% 
Motifs d’admissionTrismus + contractures et spasmes
Contractures généralisées ± spasmes
Trismus ± fièvre
Trismus, contractures, douleurs rétro sternales et
épigastriques
Cervicalgies et douleurs abdominales
Dysarthrie, spasmes et contracture
32
15
3
1

1
1
60,3
28,3
5,7
1,9

1,9
1,9
Statut vaccinalInconnu
Incorrect
41
12
77,4
22,6
Porte d’entrée Membre inférieur
Inconnue
Membre supérieur
Scarifications
Autres (otite, dermabrasion, plaie du scalp)
30
12
2
2
7
58,2
16,2
4,7
4,7
16,2

 

Tableau V : répartition des patients en fonction des scores de gravité de Dakar et du score pronostic de Bleck (mortalité prédite)

Grade de l’infectionScore de DakarN (%) Mortalité (%)
Formes frustes0 – 19 (17,0)< 10
Formes moyennes2 – 343 (81,1)10 – 20
Formes graves41 (1,9)20 - 40

Sur le plan thérapeutique, jusqu’en 2012 seule l’association diazépam (3 à 5 mg/kg/24 h) – phénobarbital (1 à 2 mg/kg en 2 prises) était utilisée pour lutter contre les spasmes et les contractures. En 2012, le sulfate de magnésium disponible dans le service, était utilisé en association avec le diazépam. Le sulfate de magnésium était administré selon le protocole de Zuspan [9] par voie intraveineuse au pousse-seringue électrique (PSE) chez 33 patients
(62,3%). Ce protocole préconise une dose de charge de 4 à 6 g administrée en 30 minutes suivie d’une dose d’entretien de 1 à 2 g par heure pendant 7 jours chez l’adulte. Chez l’enfant, la dose de charge de 75 mg/kg administrée en 30 minutes est suivie d’une dose d’entretien de 40 mg/kg/j pendant 7 jours. L’association diazépam-phénobarbital était administrée à 20 patients (37,7%). Le relais per os était fait avec l’association diazépam-baclofène. Une antibiothérapie à base de métronidazole était administrée par voie intraveineuse aux doses de 10 mg/kg/8h chez l’enfant et 500 mg/8h chez l’adulte. Une sérothérapie antitétanique était administrée par voie intramusculaire jusqu’à une dose maximale de 10 000 UI chez l’adulte et 3000 à 5000 UI chez l’enfant. Elle était associée à la vaccinothérapie. Une intubation avec ventilation mécanique était nécessaire chez 17 patients (32,1%) : 2 patients (3,8%) à l’admission, 5 (9,4%) à J3 et 10 (18,9%) audelà de J4. 7 (13,2%) d’entre eux bénéficiaient d’une curarisation. La durée moyenne d’intubation et de ventilation était de 6,1±3,8 jours avec des extrêmes de 1 jour et 17 jours. Des amines vasopressives étaient administrées à 6 patients (11,3%). Une transfusion sanguine homologue était pratiquée chez un patient (1,9%). Des soins locaux étaient pratiqués, lorsque la porte d’entrée était retrouvée. Les apports nutritionnels hypercaloriques et hyperprotéiques étaient administrés par sonde nasogastrique jusqu’à la possibilité de s’alimenter du patient. L’évolution était plus ou moins favorable pour 26 49,1%) patients : 5 patients (9,4%) étaient transférés en pédiatrie, un patient (1,9%) en infectiologie et 20 (37,7%) sortaient pour le domicile avec suivi hebdomadaire. Parmi ces patients, 11 (20,7%) présentaient des difficultés motrices (tableau VI).

Tableau VI : répartition des patients en fonction du type de complications

ComplicationsN%
Difficultés motrices1120,7
Syndrome dysautonomique917
Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique815,1
Spasme glottique611,3
Sepsis35,7
Blocage thoraco-abdominal35,7
Infection urinaire à Escherichia coli MR*11,9
Total4177,4

Le décès était constaté chez 27 patients soit une létalité de 51%. La durée moyenne du séjour était de 12,8±8,6 jours avec des extrêmes de 1 jour et 36
jours (tableau VII).

Tableau VII : évolution des patients

ParamètresTotalSurvivants N (%) Décédés N (%)
Age (années)
[2 – 10 [
[10 – 30[
[30 – 50[
≥ 50
8
23
7
5
4 (50,0)
13 (56,5)
2 (28,6)
1 (20,0)
4(50,0)
10 (43,5)
5 (71,4)
4 (80,0)
Score de Dakar
0 – 1
2 – 3
4
12
40
1
8 (66,7)
12 (40,0)
0 (0,0)
4 (33,3)
28 (60,0)
1 (100,0)
Ventilation mécanique
Oui
Non
17
26
5 (29,4)
15 (57,7)
12 (70,6)
11 (42,3)
Complications
Oui
Non
15
28
1 (6,7)
19 (67,8)
14 (93,3)
9 (32,1)
Durée du séjour
[1, 7[
[7, 15[
[15, 30[
≥30
13
12
16
2
2 (15,4)
4 (33,3)
13 (81,3)
1 (50,0)
11 (84,6)
8 (66,7)
3 (18,7)
1 (50,0)

 

Discussion

Dans les PED, la mauvaise couverture vaccinale explique la forte prévalence de la maladie [5-7]. La prévalence hospitalière retrouvée dans la série est supérieure à celle que rapportent Hounkpé et al dans une unité de réanimation au Bénin [8]. Cette différence pourrait s’expliquer par le fait que notre unité est le centre de référence pour la prise en charge du tétanos. Des taux plus élevés de l’ordre de 2,7% et 6,5% sont retrouvés par Traoré et al en Guinée [10], Minta et al au Mali [6] respectivement. Cependant, il s’agit d’études menées dans des services de maladies infectieuses qui reçoivent tous les patients atteints de tétanos, avant le transfert des formes graves vers la réanimation. Dans les pays industrialisés, l’incidence annuelle est faible [3, 4]. En Italie, la moyenne est de 1/million d’habitants [4]. Ceci témoigne de la nécessité d’intensifier les campagnes de vaccination antitétanique dans nos pays. La population principalement touchée est jeune. Ce résultat est comparable aux données retrouvées dans la littérature en ce qui concerne les
PED [5,11-13]. Selon les recommandations de l’OMS, le protocole vaccinal associe chez l’enfant, 3 injections intramusculaires à 1 mois d’intervalle avec rappel à 1 an, 5 ans, puis tous les 10 ans sans limite d’âge [14]. Dans nos pays, les 3 premières injections sont le plus souvent respectées mais le premier rappel n’est pas souvent fait. Ce qui explique que des enfants après la première année de vie soient les plus atteints. Dans la série, 26,4% des patients avaient moins de 10 ans. Chez l’adulte, un schéma simplifié est proposé avec 2 doses à 1 mois d’intervalle, rappel à 1 an puis tous les 10 ans [14,15]. Ce protocole vaccinal est peu respecté dans nos régions et les adultes jeunes constituent un autre groupe à risque. 13,2% de nos patients avaient entre 30 ans et 49 ans. 10,8% des patients avaient entre 31 ans et 45 ans dans la série de Hounkpé et al [5]. Pour Khakheli et al, 63,6% de leurs patients avaient moins de 40 ans [12]. Dans les pays industrialisés, les cas décrits concernent principalement les personnes âgées [5,16]. Dans ces régions, le tétanos affecte principalement les femmes moins protégées que les hommes, revaccinés au cours du service militaire (tant que celui-ci était obligatoire). Une prédominance masculine est retrouvée comme dans séries africaines [5,6,17,18]. Le tétanos succède toujours à une plaie cutanée ou muqueuse, posttraumatique ou post-chirurgicale, survient de façon sporadique et touche les sujets non immunisés, partiellement immunisés ou les sujets n’ayant pas maintenu leur immunité avec des rappels de vaccination [15,16]. Notre constat est identique à celui des séries de la littérature : 95,3% des patients ont un statut vaccinal inconnu. La distribution des cas est quasiment constante au cours de l’année. En France, Antona note une recrudescence estivale, avec 56% des cas survenant lors des mois d’été [19]. Cette recrudescence est liée aux activités agricoles, de loisirs ou de jardinage. Ce qui peut également expliquer la prédominance des femmes, beaucoup plus intéressées par les travaux de loisirs et de jardinage. La prise en charge thérapeutique passe par la séro-vaccinothérapie antitétanique, l’antibiothérapie, l’utilisation de myorelaxants et les soins locaux de la porte d’entrée lorsqu’elle est retrouvée [7,20,21]. De récentes études montrent l’intérêt de l’utilisation du sulfate de magnésium dans le traitement du tétanos [22,23]. Il permet de contrôler les contractures musculaires, de limiter les réponses dysauto-nomiques et l’instabilité hémodynamique des patients, par son action antagoniste physiologique du calcium [24]. Le sulfate de magnésium est utilisé dans le traitement du tétanos en association avec le diazépam. Il a remplacé le phénobarbital qui était habituellement utilisé. Les principales causes de morbi-mortalité liées au tétanos sont les manifestations neuro-végétatives, l’arrêt respiratoire par spasme glottique ou par blocage musculaire thoraco-abdominal et les infections nosocomiales [1,2]. Ces complications sont observées comme dans les séries de littérature [13,16,19,23,25]. L’évolution peut se faire vers la guérison avec ou sans séquelles ou le décès. Les séquelles sont à type de difficultés motrices, d’amyotrophies et de complications ostéoarticulaires. Ces difficultés motrices sont retrouvées chez 20,7% des patients. Quant à Antona en France, elle retrouve des séquelles chez 23% de patients [19]. La létalité est élevée de l’ordre de 54,8%. Cette donnée est retrouvée dans les séries de littérature africaine [5,6,13] et européenne [16,19,25], témoignant ainsi de la difficulté de prise en charge du tétanos quelles que soient les régions.

 

Conclusion

La prise en charge du tétanos nécessite une réanimation longue et difficile. L’introduction du sulfate de magnésium dans l’arsenal thérapeutiquecontre le tétanos nous a permis d’être conformes aux recommandations internationales actuelles. La pathologie reste cependant greffée d’une lourde mortalité. Le meilleur traitement étant la prévention, il importe d’intensifier les campagnes de sensibilisation et de vaccination de la population.

 

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