Assoumou Obiang P, Bang NJA, Minkobame ZMUP, Ngou Mve Ngou Kévin J, Ntsame Mezui EJ, Agossou M Elsie P, Meye JF.
Auteur correspondant : ASSOUMOU OBIANG Pamphile. Département de Gynécologie Obstétrique de la faculté de Médecine de Libreville, Université des sciences de la santé (USS) ; BP 1421 Libreville-Gabon. Tel :+24177878440. E.mail : assoumobiang@yahoo.fr
Résumé
Objectifs : Rapporter notre expérience sur la prise en charge chirurgicale des hémorragies de la délivrance (HDD) par la méthode de B-Lynch.
Matériel et Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive, allant de Janvier 2019 à Mai 2020. Elle a porté sur les patientes prises en charge chirurgicalement pour hémorragie de la délivrance par atonie utérine au Centre Hospitalier Universitaire Mère Enfant Fondation Jeanne Ebori (CHUMEFJE) de Libreville.
Résultats : Au cours de cette période, 30 cas d’hémorragies de la délivrance ont été répertoriés, soit une fréquence de 0,4%. Parmi les patientes ayant présenté une hémorragie de la délivrance, 14 (46,6%) ont bénéficié du traitement chirurgical pour cause d’hémorragie rebelle aux mesures obstétricales. L’âge moyen des patientes était de 29,7 ans (extrêmes de 27 et 34ans). L’hématome rétro placentaire était le principal facteur favorisant de l’HDD (57,1%).
Toutes les prises en charge chirurgicalement ont bénéficié de la technique de B-Lynch. Il a été noté un arrêt de l’hémorragie chez 13 (92,8%) patientes après réalisation de la technique. Aucune complication majeure per ou postopératoire n’a été rapportée. De même, aucun décès maternel n’a été recensé. Toutes les patientes ont eu leur retour de couches dans les semaines ayant suivi la technique de plicature utérine. Aucune d’elles n’a signalé un changement du volume des règles à ce jour.
Conclusion : la technique de B-Lynch est efficace dans la prise en charge chirurgicale des hémorragies de la délivrance par atonie utérine avec une faible morbidité.
Mots clés : hémorragie de la délivrance – atonie utérine – traitement chirurgical- B-Lynch.
Abstract
Objectives: To report our experience on the surgical management of delivery haemorrhages (HDD) by the BLynch method.
Material and Methods: This is a retrospective, descriptive study, going from January 2019 to May 2020. It focused on patients treated surgically for bleeding from the delivery by uterine atony at the University Hospital Mother Child Foundation Jeanne Ebori (CHUMEFJE) from Libreville.
Results: During this period, 30 cases of delivery haemorrhages were identified, for a frequency of 0.4%. Among the patients who presented with postpartum bleeding, 14 (46.6%) received surgical treatment for bleeding resistant to obstetric measures. The mean age of the patients was 29.7 years (range 27 and 34). Post-placental hematoma was the main contributing factor to HDD (57.1%). All the surgical treatments benefited from the B-Lynch technique. Bleeding stopped in 13 (92.8%) patients after performing the technique. No major intraoperative or postoperative complications have been reported. Likewise, no maternal deaths have been recorded. All the patients had their return from diapers within weeks of the uterine plication technique. None of them have reported a change in period volume to date.
Conclusion: the B-Lynch technique is effective in the surgical management of uterine atony delivery hemorrhages with low morbidity.
Key words: delivery hemorrhage – uterine atony – surgical treatment – B-Lynch.
Introduction
Environ 500 000 femmes meurent << de grossesse ou d’accouchement>> chaque année dans le monde [1]. Elles appartiennent aux pays en voie de développement dans 99% des cas [1]. L’Hémorragie de la délivrance (HD) constitue l’une des principales causes de cette mortalité [2]. Dans les pays en voie de développement, elle est responsable de 30% de décès maternels [3]. Au Gabon, le rapport national des décès maternels de 2017 révèlent que les hémorragies du post-partum demeurent la principale cause de décès maternel avec 27,5% [4]. Malgré l’identification de facteurs de risque, l’hémorragie de la délivrance est le plus souvent imprévisible [3]. Elle Représente 3 à 4 % des accouchements et est une préoccupation constante pour les obstétriciens et les anesthésistes réanimateurs [5]. Une sousestimation de sa fréquence est cependant habituelle en raison de la difficulté d’évaluation des pertes sanguines par l’examen visuel seul [2]. Les mesures obstétricales et médicales habituelles, à savoir la révision utérine, l’examen de la filière génitale sous valves, le massage utérin, la perfusion d’ocytociques et de prostaglandines, sont le plus souvent efficaces pour contrôler l’hémorragie [5]. Mais l’absence d’amélioration après ces mesures thérapeutiques initiales doit conduire à discuter des autres moyens thérapeutiques, à savoir, l’embolisation artérielle, les ligatures vasculaires, et enfin une hystérectomie d’hémostase. L’embolisation artérielle nécessite non seulement un plateau technique radiologique performant qui n’est pas souvent disponible dans beaucoup de structures hospitalières des pays en voie de développement, mais aussi une stabilité hémodynamique de la patiente [2]. D’où la nécessité de connaitre les techniques chirurgicales, car elles représentent parfois la solution ultime mais indispensable face à une hémorragie de la délivrance sévère [6]. L’ablation de l’utérus dans le post-partum est une décision lourde de conséquences, particulièrement dans notre contexte Africain [7]. Les techniques chirurgicales conservatrices apparaissent de ce fait comme une solution alternative à l’hystérectomie d’hémostase. L’objectif de ce travail est de rapporter notre expérience sur la prise en charge chirurgicale des hémorragies de la délivrance grave par la méthode de B-Lynch au Gabon de janvier 2019 à mai 2020.
Matériels et méthodes
Notre étude a été réalisée au Centre HospitalierUniversitaire Mère Enfant Fondation Jeanne Ebori, dans les services de gynécologie et d’obstétrique. Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive sur 16 mois, allant du 01 janvier 2019 au 31 Mai 2020. Tous les dossiers médicaux, les partographes, les comptes rendus opératoires et d’anesthésie des patientes ayant bénéficié d’une technique chirurgicale selon <<B-Lynch>> indiquée devant une hémorragie de la délivrance persistante ont été analysés. Les variables étudiés étaient constituées par les données épidémiologiques (Fréquence de l’hémorragie de la délivrance, âge des patientes, situation matrimoniale, parité, l’âge gestationnel), la pathologie associée, la durée du travail, la voie d’accouchement et le pronostic. Ces informations ont été consignées dans la fiche de recueil des données et enregistrées dans un fichier Excel 2010 puis analysées à l’aide du logiciel R. Les données ont été exprimées en pourcentage pour les variables qualitatives et en moyenne pour les modalités quantitatives.
La prise en charge des hémorragies de la délivrance dans notre structure est pluridisciplinaire. Elle fait intervenir les obstétriciens, les sages-femmes et les anesthésistes réanimateurs. Toute patiente ayant présenté une hémorragie de la délivrance a été prise en charge selon le protocole du service. Les parturientes ayant accouché par voie basse bénéficiaient en urgence des mesures de réanimation (position décubitus dorsal, voire Trendelenburg, voie veineuse de sécurité, réalisation de prélèvements biologiques, monitorage de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, remplissage vasculaire par les macromolécules et les cristalloïdes, oxygénothérapie, mise en place d’une sonde urinaire à demeure), puis de mesures médicales et obstétricales (administration d’ocytocique par voie veineuse ou de misoprostol par voie intra rectale, révision utérine, examen sous valve du col et du vagin, massage utérin). Pour les patientes ayant présenté une hémorragie de la délivrance après césarienne, un massage utérin était réalisé, associé à un remplissage vasculaire par les macromolécules, les cristalloïdes et à une augmentation des doses d’utéro toniques. En cas d’échec de ces mesures médicales et obstétricales au bout de 15 à 30 minutes, le gynécologue faisait une laparotomie pour réaliser la ligature vasculaire selon B-lynch. Une antibioprophylaxie était administrée à la patiente au cours de cette intervention. Toutes les patientes étaient admises au service de soins intensifs au sortir du bloc opératoire.
La technique de B-lynch est une technique chirurgicale de plicature ou de compression à but hémostatique, qui consiste à réaliser une suture en bretelle autour du corps de l’utérus entrainant une compression continue des parois utérines (figure 1). Dans le service, la plicature était réalisée à l’aide d’un fil résorbable de vicryl décimal 5 aiguille ronde, qui était appliqué autour de l’utérus comme les bretelles d’un sac à dos. Une hystérotomie segmentaire était nécessaire pour les patientes ayant accouché par voie basse. L’indication de son utilisation était l’atonie utérine. Le fil utilisé était le vicryl décimal 5 aiguille ronde. Nous avons considéré comme succès, l’arrêt de l’hémorragie après réalisation de la technique, sans recours à une autre méthode invasive; l’échec traduisant la persistance de l’hémorragie nécessitant une hystérectomie d’hémostase, ou le décès de la patiente.
Résultats
Durant cette période, 30 cas d’hémorragies de la délivrance ont été répertoriés sur 7201 accouchements, soit 0,4%. Le traitement chirurgical par la méthode B-Lynch a concerné 14 (46,7%) patientes pour cause d’hémorragie rebelle aux mesures obstétricales (tableau I).
Tableau I : Répartition selon les paramètres épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques
Les caractéristiques démographiques montraient que l’âge moyen de nos patientes était de 29,7 ans (extrêmes de 27 et 34 ans). La parité moyenne était de 2,2 avec des extrêmes de 0 et 4. Les femmes mariées étaient 2 (14,3 %), et 8 (57,1%) vivaient en concubinage.
L’âge gestationnel moyen des patientes était de 37 SA (extrêmes de 34 et 41 ans), et 10 patientes (71,4%) ont accouché par césarienne. Parmi elles, 8 (57,1%) avaient un hématome rétro placentaire (HRP).
Il a été noté un arrêt de l’hémorragie chez 13 (92,8%) patientes 5 minutes après réalisation de la technique de B-Lynch. Une patiente (7,1%) a bénéficié d’une hystérectomie d’hémostase après échec de la technique. Il n’a pas été rapporté de complications peropératoires. Douze patientes (85,6%) ont reçu une transfusion sanguine. Parmi ces patientes, 10 (71,4%) ont séjourné dans le service de soins intensifs et chacune d’entre elles a reçu au moins 1500 cc de culot globulaire et une unité de plasma frais congelé. Aucun décès maternel n’a été recensé. Il n’a pas été noté de complications post-opératoires immédiates ou à court terme. Toutes les patientes ont eu leur retour de couches dans les semaines ayant suivi la technique de plicature utérine. Sept (50%) patientes les ont eus après 5 semaines et les 7 autres après 7 semaines. Aucune d’elles n’a signalé un changement du volume des règles à ce jour.
Discussions
Durant cette période, 30 cas d’hémorragies de la délivrance ont été répertoriés sur 7201 accouchements, soit une prévalence de 0,42%. Nos chiffres concordent avec ceux de plusieurs auteurs Africains [8,9]. En revanche, La plupart des séries occidentales rapportent une prévalence de 3 à 5% pour l’hémorragie de la délivrance [3,5,10,11]. Cette différence peut être expliquée par la sous-estimation de l’incidence de l’hémorragie de la délivrance en raison de la difficulté d’évaluation des pertes sanguines par l’examen visuel dans notre contexte Africain [2,10].
La majorité des patientes ayant bénéficié du traitement chirurgical des hémorragies de la délivrance venaient d’autres structures hospitalières de la place (tableau I). Parmi ces patientes, 6 présentaient des complications de la pré éclampsie (HRP). Le CHU mère enfant de Libreville est un hôpital de niveau III et un centre de référence qui reçoit tous les cas à haut risque de gynécologie obstétrique et de pédiatrie. Des séminaires de formation et de sensibilisation du personnel médical travaillant dans ces structures hospitalières périphériques doivent être organisés régulièrement par les autorités compétentes pour la prise en charge et la référence à temps des parturientes présentant des facteurs de risque d’hémorragie de la délivrance. L’âge moyen de nos patientes était de 29,7 ans avec des extrêmes de 27 et 34ans. La majorité étant célibataires (71,4%). L’âge des patientes présentant une hémorragie de la délivrance en Afrique est jeune comme le font remarquer les études des auteurs Africains [8,9,12,13]. Le traitement chirurgical radical des hémorragies de la délivrance peut avoir des répercussions sur le plan familial (difficultés à fonder une famille, divorce), sur le plan psychologique (anxiété, dépressions) et social (difficulté de conception), altérant ainsi la qualité de vie des femmes africaines [14,15]. Les traitements conservateurs deviennent à ce titre une alternative intéressante pour les gynécologues obstétriciens et un espoir pour beaucoup de jeunes femmes en Afrique subsaharienne.
Toutes nos patientes ont présenté une atonie utérine rebelle aux traitements obstétricaux et médicaux usuels. L’atonie utérine est rapportée par la plupart des séries comme principale cause d’hémorragie de la délivrance [2,3, 9,10,12,16,17]. De même, nous notons dans la littérature que la grossesse multiple, les anomalies d’implantation placentaire, l’hématome rétro placentaire et le travail prolongé sont les principaux facteurs de risque d’hémorragie de la délivrance [1,3,9,18]. Plus de la moitié de nos patientes ont présenté un hématome rétro placentaire (57,1%). L’HRP a été le principal facteur de risque d’hémorragie de la délivrance par atonie utérine de notre série. Surtout que la moitié de ces HRP ont présenté des signes cliniques per opératoires de troubles de la coagulation. Ce chiffre élevé d’hématome rétro placentaire explique le taux important de césarienne dans notre étude (71,4%).
Un arrêt de l’hémorragie chez 13 (92,8%) patientes a été noté après réalisation de cette technique. L’efficacité de cette technique a également été rapportée par Nanda et Ghezi dans deux études rétrospectives de 48 et 11 cas d’hémorragie du postpartum respectivement, avec un taux d’arrêt de l’hémorragie de 94,8% [19, 20]. Poujade et al dans une revue de la littérature ont compilé 13 séries de cas regroupant 141 patientes ayant bénéficié de plicature selon B-lynch avec un taux d’efficacité de 86% [21]. Palacios-Jaraquemada a rapporté en 2013 une série personnelle de 593 cas d’HPP dont 460 patientes ont bénéficié d’une technique de compression utérine, l’efficacité de la technique Blynch était de 94% [15]. De même, Traoré et al rapportent un taux de succès de 91,1% dans un hôpital de niveau 2 à Bamako au Mali [22]. Nos résultats sont superposables à ceux rapportés par ces séries (92,8%). Cependant, certaines ligatures vasculaires sont parfois réalisées à titre préventif, ce qui explique les taux parfois très élevés d’efficacité de ces techniques dans la littérature [5,6]. La technique de B-lynch est simple, facile à réaliser en cas d’urgence lorsqu’elle est maitrisée. C’est un geste qui doit faire partie du répertoire chirurgical de tous les obstétriciens pour surseoir à des hystérectomies [3]. Elle est utilisée en première intention dans notre service devant toute hémorragie de la délivrance par atonie utérine non contrôlée par les mesures médicales et obstétricales. Néanmoins, il n’ya pas à l’heure actuelle d’étude comparative apportant un niveau de preuve suffisante pour affirmer la supériorité en termes d’efficacité d’une méthode conservatrice par rapport à une autre [5,23,24]. Dans cette étude, il n’a pas été rapporté de complications majeures en peropératoires. Bien que les effectifs des patientes traitées selon la technique de B-lynch dans la littérature soient encore faibles, selon nos connaissances, il n’a pas encore été décrit une morbidité peropératoire majeure après réalisation de cette technique [6,25]. Elle peut donc être une alternative intéressante pour les obstétriciens qui n’ont pas l’habitude d’opérer fréquemment dans le rétro péritoine, comme le nécessite la réalisation des techniques de ligature étagée, ou de ligature bilatérale des artères hypogastriques [3]. Aucun décès maternel n’a été recensé dans cette série. Ceci corrobore ce que rapporte la plupart des études [5,6,25,26]. Cependant la technique chirurgicale réalisée n’a pas été le seul facteur ayant concouru à l’amélioration du pronostic vital des patientes. La transfusion sanguine et les mesures de réanimations étaient également des facteurs susceptibles de l’améliorer. En effet, La majorité des patientes (85,6%) a reçu une transfusion sanguine. Dix patientes (71,4%) ont reçu plus de 1500 cc de culot globulaire et au moins une unité de plasma frais congelé. La disponibilité des produits sanguins dans un délai raisonnable a été capital pour nos patientes, surtout que plus de la majorité d’entre elles (57,1%) a présenté un HRP. La transfusion sanguine est considérée comme un acte médico-obstétrical majeur et urgent dans les centres de santé de référence, un retard dans sa pratique peut être un élément déterminant à l’origine d’un décès maternel [27]. Dans cette étude, aucune complication postopératoire n’a été mise en évidence à court terme. Dans une série de 11 patientes ayant eu systématiquement une hystéroscopie opératoire 6 mois après une hémorragie de la délivrance traitée par ligature étagée puis par B-lynch, aucune synéchie n’a été retrouvée [24]. Cependant certaines séries rapportent quelques cas de complications après compressions utérines [6,22,28]. Notamment, les synéchies, la pyrométrie et les nécroses utérines. Sentilhes et al rapportent que la majorité de ces complications (pyrométrie et nécrose utérine) ont nécessité une hystérectomie en post-partum [28]. Toutes les patientes de notre série ont eu leur retour de couches dans les semaines qui ont suivi la technique de plicature utérine. De même, aucune d’elles n’a signalé un changement du volume des règles à ce jour. Sentilhes et al rapportent dans une étude de 11 patientes ayant eu systématiquement une hystéroscopie opératoire 6 mois après une hémorragie de la délivrance traitée par ligature étagée puis par B-lynch, qu’aucune synéchie n’a été retrouvée [28]. Dans une revue de la littérature incluant des patientes après plicature utérines, 91 % des femmes suivies avaient retrouvé un cycle menstruel normal 6 mois après la procédure de plicature utérine [6]. Warkus et al ont traité avec succès cinq atonies utérines majeures après césarienne par la méthode de plicature utérine selon B-lynch, le suivi à court terme (9 mois après la première patiente) était sans particularité [3]. En perspective, il est évident qu’une étude observationnelle, réalisée dans le service, sur le devenir obstétrical ultérieur des femmes ayant bénéficié d’un traitement chirurgical de l’hémorragie de la délivrance par la méthode B-Lynch sera une preuve supplémentaire de la nécessité de privilégier les traitements conservateurs.
Conclusion
L’hémorragie de la délivrance est une complication à l’origine d’une importante mortalité et morbidité dans notre pays. Près de la moitié des patientes présentant une hémorragie de la délivrance par atonie utérine bénéficient d’une prise en charge chirurgicale, soit à cause de l’inefficacité des mesures médicales et obstétricales, ou à cause de l’abondance du saignement et de l’instabilité hémodynamique. La technique chirurgicale conservatrice selon B-Lynch est utilisée en première intention dans notre structure. Elle est réalisée avec succès dans la plupart des cas. Cette technique est considérée comme une alternative à l’hystérectomie d’hémostase réalisée souvent dans notre pays en première intention. Elle constitue un espoir dans la vie conjugale et obstétricale de beaucoup de jeunes femmes dans notre pays.
Références
conséquences en termes de santé et facteurs de risques avant l’accouchement. J Gynécol Obstet Biol Reprod 2004;33:9-6.
2. Le Dref O, Pelage J-P. techniques de contrôle de l’hémorragie de la délivrance. Indications de l’embolisation des artères utérines. In : CNGOF, ed. Mises à jour en Gynécologie et Obstétrique. 32e journées nationales. Paris : Poissy ; 2008:445-55.
3. Warkus T, Denys A, Hohlfeld P, et al. Prise en charge de l’hémorragie du post-partum. Rev Med Suisse 2005;1:1-7.
4. Kouanda S, Ouedraogo C. Rapport national des décès maternels au Gabon, Libreville ; Ministère de la Santé éd ; 2017:14
5. Sergent F, Resch B, Verspyck E, et al. Hémorragies graves de la délivrance : ligatures vasculaires, hystérectomie ou embolisation? Elsevier, Gynécol Obstét Fertil 2004;32:9-320.
6. Haumonté JB, Sentilhes L, Macé P, et al. Prise en charge chirurgicale d’une hémorragie du post-partum. J de Gynécol et Biol de la Reprod 2014 ; 43 : 1083-1103.
7. Dongomo R, Kouam L, Doh AS, et al. Hystérectomie obstétricale d’urgence : à propos de 31 cas au CHU de Yaoundé. In : Aldo Campana éd ; FGFRM ; Yaoundé ; 2017 : 1-5
8. Pambou O, Ekoundzola J-R, Yoca G, et al. Les hémorragies graves de la délivrance au CHU de Brazzaville. Med Af Noire 1996 ; 43 : 418-42.
9. Dieme FME. Prise en charge et pronostic des hémorragies du post-partum immédiat dans un centre de santé de niveau II de Dakar (Sénégal). J SAGO 2017;18:1-3.
10. SYNGOF. Hémorragies du post-partum. SYNGOF 2015;102:1-8.
11. Feduniw S, Warzecha D, Szymusik I, et al. Epidemiology, prevention and management of early postpartum hemorrhage : a systematic review. Ginekologia Polska 2020;91:38-44.
12. Camara D, Sidibe A, Bocoum A, et al. Hystérectomies d’hémostase à Bamako : Aspects Epidémiologiques et Pronostic Maternel. J of Med Health Sci Dis 2018;19:29-32.
13. Elaziz A, Refaeey E, Abdelfattah H, et al. Is early intervention using Mansoura-VV uterine compression sutures an affective procedure in the management of primary atonic postpartum hemorrhage? : a prospective study. BMC Pregnancy Child 2017;17:1-10.
14. Mbongo J. A, Mouanga A, Miabaou M.D, et al. Qualité de vie et vécu de la maladie, avant et après hystérectomie vaginale, chez
les femmes admises au centre hospitalier universitaire de Brazzaville. Pan Afr Med J 2016;25:79.
15. Gueye M, Diuof AA, Cisse A, et al. Conséquences de l’hystérectomie au centre hospitalier national de Pikine à Dakar.
Tunisie médicale 2014;92:635-7.
17. Makoto A, Hiroyuki T, Massaya M, et al. Primary postpartum hemorrhage: outcome of uterine artery embolization. Br J Radiol
2018;91:1-10.
18. Koné M, Konan Blé R, Séni K, et al. Ligatures des artères iliaques internes face aux hémorragies obstétricales graves en milieu africain. Gynécol Obstet et fertil 2009 ;37:476-80.
19. Nanda S, Singhal SR. Hayman utérine compression stitch for arresting atonic postpartum hemorrhage: 5 years experience Taiwan. J Obstet Gynecol 2010;5:179-81.
20. Ghezzi F, Cromi A, Uccella S, et al. The hayman technique: a simple method to treat postpartum haemorrhage. BJOG 2007;114:362-5.
21. Poujade O, Grossetti A, Mougel L, et al. Risk of synechiae following uterine compression sutures in the management of major postpartum haemorrhage. BJOG 2011;118:433-9.
22. Traore SO, Berthe BA, Doumbia S, et al. Devenir Obstétrical après plicatures utérines dans le traitement de l’hémorragie du post-partum immédiat par atonie utérine : une étude de 81 cas dans un hôpital de niveau 2 de Bamako-Mali. Health Sci Dis 2019;20:66-9.
23. Palacios-Jaraquemada JM. Efficacy of surgical techniques to control obstetric hemorrhage: analysis of 539 cases. Acta Obstet Gynecol Scand 2011;90:1036-42.
24. Ercole C, Shojai R, Desbrière R, et al. Hémorragies du post-partum immédiat : techniques et indications de la chiurgie. J
Gynécol Obstét Biol Reprod 2004;33:103-19.
25. Ducarme G, S. Bargy, A. Groddetti, et al. Prise en charge chirurgicale des hémorragies de la délivrance : étude rétrospective. Gynécol Obstét et Fertil 2007;35:1209-14.
26. Shinya M, Mariko J, Takeya H, et al. Systematic review on the needle and suture types uterine compression suture: a literature review. BMC Surg 2019;19:1-12.
27. Adjoby R, Konan KJ, Alla C, et al. Urgences transfusionnelles et décès maternels en Afrique noire : à propos de 16 cas au CHU de Cocody (Abidjan). SARAF 2014;1:1-6.
28. Sentilhes L, Kayem G, Resch B, et al. Fertilité et pronostic obstétrical ultérieur après embolisation artérielle, ligature vasculaire chirurgicale et compression utérine pour hémorragie de la délivrance. Lettre du gynécologue 2010;353:22-6.